哈福双，韩 涛，李 莹，周淑芬，梁 宁，聂新华，朱争艳，邢 晶

(1天津医科大学附属天津市第三中心医院，天津300170;2天津市人工细胞重点实验室)

自发性细菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化腹水患者常见且严重的并发症。在患有肝硬化腹水的住院患者中，SBP的患病率为10%～30%，早年未经治疗者病死率达80%，尽管近年来诊疗水平不断提高，SBP病死率依然高达30% ～50%［1，2］。而患者的转归很大程度上决定于疾病的诊断速度及是否及时给予恰当的抗生素治疗。目前，国际上SBP的诊断标准依据腹水多核细胞(PMN)计数及腹水培养。PMN计数需若干小时之久，而腹水细菌培养不但耗时更长，且阳性率很低，国外报道仅为40%［3～5］。近年来，白细胞脂酶试纸法诊断SBP受到了极大关注，其可在床旁操作，1～2 min内即可得到结果。有研究得出它的敏感性高达85%～100%，特异性高达98%～100%。本文着眼于应用Multistix 10SG白细胞酯酶试纸快速诊断结果与现行SBP诊断标准进行比较，并结合腹水细胞手动计数、腹水细菌培养及外周血白细胞、中性粒细胞比例、血降钙素原水平的分析，从而探讨Multistix 10SG试纸在SBP快速诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年9月～2012年3月我院肝内科因肝硬化腹水住院患者。肝硬化诊断依据临床表现、生化指标及影像学资料或组织学检查结果。此项研究经我院伦理委员会审查通过，每例患者或其家属均签署了知情同意书。SPB诊断标准根据2010年欧洲肝病研究会制定的肝硬化腹水临床实践指南［4］:①腹水培养阳性且PMN＞250/mm3，没有明显的腹腔内外科可治疗的感染来源;②腹水培养阴性，腹水在血培养瓶中培养，既往无抗生素治疗史，并且无其他PMN＞250/mm3可解释的病因，如血性腹水、腹膜癌症、胰腺炎或腹膜结核;③肝硬化腹水患者有令人信服的感染症状与体征(发热、腹痛、腹部压痛、不可解释的肝性脑病)，此时不再考虑PMN计数及腹水培养结果。

1.2 检测指标及方法 化验腹水常规，取5 mL新鲜腹水经离心、染色、涂片，用日本OLYMPUS光学显微镜行手动腹水细胞计数及分类。腹水白细胞酯酶检测应用西门子公司生产的Multistix 10SG试纸进行腹水中的白细胞酯酶活性检测，操作方法和结果读数严格按照试纸说明书进行。依据比色图谱，试纸的颜色变化可分为5个级别:阴性、痕迹、1+、2+、3+。腹水培养采用血培养瓶床旁接种，行需氧菌、厌氧菌培养。取血化验患者行腹水检测同一时期外周血白细胞数计数、血中性粒细胞比例、荧光免疫法测血清降钙素原(PCT)定量检测(试剂购自法国梅里埃公司)。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计学分析。偏态分布的定量资料用中位数及四分位数间距［M(QR)］表示。据Multistix 10SG试纸白细胞酯酶检测结果快速诊断SBP的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、精确度及似然比。似然比计算公式为:阳性结果似然比=敏感性/(1－特异性)，阴性结果似然=(1－敏感性)/特异性。依据Multistix 10SG试纸白细胞酯酶检测结果、外周血白细胞计数及血中性粒细胞比例、PCT水平诊断SBP与现行SBP诊断标准做诊断一致性检验。k值大小表示其诊断吻合度大小，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况 共收集223份腹水，分别来自74例不同患者。74例患者中，男52例、女22例，年龄50～63岁、中位年龄57岁，Child-Pugh分级A级0例、B级59例、C级15例。肝硬化病因:乙肝肝硬化41例(55.4%)，丙肝肝硬化2例(2.7%)，酒精性肝硬化16例(21.6%)，酒精性肝硬化合并丙肝2例(2.7%)，自身免疫性肝硬化6例(8.1%)，心源性肝硬化2例(2.7%)，乙肝肝硬化合并药物性肝损害1例(1.4%)，原因不明4例(5.4%)。来自39例患者的99份腹水符合SBP诊断标准。在此99份腹水中，共有56份腹水PMN＞250/mm3，占符合SBP诊断标准的56.6%;78份(78.8%)腹水有令人信服的感染症状与体征，其中26份(26.3%)腹水其患者有发热症状，14份(14.1%)腹水其患者有发热伴腹痛或伴腹部压痛，15份(15.2%)腹水其患者有单纯腹痛和(或)腹部压痛，23份(23.2%)腹水患者有不可解释的肝性脑病。

2.2 Multistix 10SG试纸检测结果 99份符合SBP诊断标准的腹水，以痕迹为阳性标准界值，Multistix 10SG白细胞酯酶试纸快速诊断SBP的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、精确度、阳性结果似然比、阴性结果似然比分别为67.7%、71.1%、65.0%、73.3%、69.5%、2.3、0.5;以1+为阳性标准界值，分别为21.2%、98.4%、91.3%、61.0%、64.1%、13.3、0.8。

2.3 Multistix 10SG试纸检测结果与细菌培养的关系 共有来自7例不同患者的7份腹水培养阳性，且PMN＞250/mm3。培养阳性细菌分别为肺炎克雷白菌2例、大肠埃希菌2例、金黄色葡萄球菌1例、屎肠球菌1例、粪肠球菌1例。此7例培养阳性腹水Multistix 10SG试纸白细胞酯酶检测结果及PMN计数具体数据见表1。

2.4 外周血化验结果 99份符合SBP诊断标准的腹水，其同时期外周血化验结果为:外周血白细胞升高(＞10×109/L)16例(16.2%)，中性粒细胞比例升高(＞70%)77例(77.8%)，PCT≥0.5 ng/mL 29例(29.3%);共有19例(19.2%)外周血化验以上指标均在正常范围。124份除外SBP诊断的腹水，其同时期外周血感染指标化验结果共有48份腹水异常:外周血白细胞升高(＞10×109/L)5例(4.0%);中性粒细胞比例升高(＞70%)46例(37.1%);PCT≥0.5 ng/mL 6例(4.8%)。在此除外SBP诊断但外周血感染指标异常的腹水中，1例腹水其患者合并胸水感染，9例腹水其患者合并因上消化道出血引起的吸入性肺炎，2例腹水其患者合并肺炎，其余36份腹水其患者无明显感染病灶。

表1 培养阳性腹水细菌种类、PMN计数、Multistix 10SG试纸结果

2.5 诊断一致性统计学分析 用Multistix 10SG白细胞酯酶试纸以痕迹为阳性标准界值，与SBP诊断标准做诊断一致性检验，k=0.451、P＜0.01;以1+为阳性标准界值，k=0.213、P＜0.01。以外周血白细胞计数升高(＞10×109/L)为阳性标准，与SBP诊断标准做诊断一致性检验，k=0.132、P＜0.01;以血中性粒细胞比例升高(＞70%)为阳性标准，k =0.392、P＜0.01;以PCT定量检测水平≥0.5 ng/ mL为阳性标准，k=0.262、P＜0.01。

3 讨论

Multistix 10SG白细胞酯酶试纸检测结果与SBP诊断标准做比较，以痕迹为阳性标准界值，敏感性、特异性分别为67.7%、71.1%;而以1+为阳性标准界值，敏感性虽然只有 21.2%，但特异性高达98.4%。目前，已有多位学者做了与Multistix 10SG白细胞酯酶试纸快速诊断SBP的研究，由于所用产品的不同及试纸阳性标准划定的不同，敏感性为31% ～100%，特异性为84.7% ～100%［6～8］。随着各项研究的不断进行，发现白细胞酯酶试纸检测结果受到腹水中PMN数量的限制，如果PMN＜1 000/ mm3，那么试纸的敏感性将下降［9］。在本研究中，99份腹水其患者被诊断为SBP，而其中的69份腹水的PMN＜1 000/mm3。腹水中PMN数量既是本研究白细胞酯酶试纸快速诊断SBP低敏感性的原因之一，也是其他研究中影响其敏感性的原因之一。

虽然Multistix 10SG白细胞酯酶试纸快速诊断SBP敏感性较低，但是当检测结果呈现1+或以上强度的阳性结果，鉴于它的特异性高达98.4%，阳性预测值高达91.3%，这对于临床医生快速明确诊断SBP则是非常有帮助的。

本研究把Multistix 10SG白细胞酯酶试纸检测结果与SBP诊断标准所做的诊断一致性检验结果与以上结果结合起来，可以得出以下结论:以痕迹为阳性标准界值与SBP标准有一般的诊断一致性吻合度(0.4≤k＜0.7)，以1+为阳性标准界值与SBP标准比较吻合度较弱(k＜0.4)。且当以痕迹为阳性标准界值时，与SBP诊断标准比较，敏感性、特异性分别为67.7%、71.1%。鉴于SBP极高的病死率，当试纸结果为痕迹及以上程度，应当立即给予经验性抗生素治疗，在进一步明确除外SBP诊断后停用抗生素也是合理的。

本研究腹水培养结果阳性率仅为24.1%，小于国外报道的40%［5］。Runyon等［10］指出，在首次抗生素治疗前快速先后腹腔穿刺获取系列标本，34.5%的PMN＞250/mm3但腹水培养阴性的患者变为培养阳性。而在本研究中，所有患者均在首次抗生素治疗前仅行1次腹腔穿刺获得腹水标本，这或许使得腹水培养阳性率偏低。腹水培养结果以大肠埃希菌、肺炎克雷白菌及肠球菌为主，与国外的报道是一致的［1］。

本研究试图探索其他可用于SBP快速诊断的指标，分别以血液白细胞计数、血液中性粒细胞比例及PCT定量检测的水平与SBP诊断标准行诊断一致性检验，发现虽然它们的诊断一致性具有统计学意义，但是吻合度均较弱(k＜0.4)。PCT已有多项研究都证实它可以作为细菌感染的敏感指标，但仅以本研究数据来看，符合SBP诊断标准的腹水，其患者PCT水平升高≥0.5 ng/ml只有29.3%，并不敏感。而外周血白细胞计数、血液中性粒细胞比例早已作为临床上的感染指标。但以上三项指标数值的升高并不仅提示腹水感染。在除外SBP诊断的腹水患者中，因肺炎、胸水感染等其他部位的感染可造成假阳性结果。且在符合SBP诊断标准的腹水中，外周血白细胞计数升高率仅有16.2%，敏感性较低;而外周血中性粒细胞比例升高率为77.8%，虽然阳性比率较高，但是在不符合SBP诊断的腹水中，其假阳性率也高达37.1%，且诊断一致性吻合度较弱(k＜0.4)。据报道［11］，酒精性肝炎患者有一定的特殊性，这些患者可以有发热、白细胞增多与腹痛而被误诊为SBP。在本研究中，共发现有23份腹水其患者病因为酒精性肝硬化，虽然不符合SBP诊断标准，但腹水患者外周血白细胞或中性粒细胞比例升高。随着我国乙肝疫苗的广泛注射及人们生活水平的提高，酒精性肝硬化患者比例不断增加，这种现象在临床诊断及治疗中应该得到更多的注意。

总之，Multistix 10SG白细胞酯酶试纸方法操作简单，价格低廉。以痕迹为阳性标准，敏感性、特异性分别为67.7%、71.1%，结合患者的临床症状，有助于SBP的快速诊断，并及时给与有效的抗生素治疗。对于敏感性更高的SBP的快速诊断方法，仍有待于进一步研究。

［1］Torun S，Dolar E，Yilmaz Y，et al.Evaluation of leukocyte esterase and nitrite strip tests to detect spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients［J］.World J Gastroenterol，2007，13(45):6027-6030.

［2］Anastasios K.Diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis:An update on leucocyte esterase reagent strips［J］.World J Gastroenterol，2011，17(9):1091-1094.

［3］Parsi MA，Atreja A，Zein NN.Spontaneous bacterial peritonitis: recent data on incidence and treatment［J］.Cleve Clin J Med，2004，71(7):569-576.

［4］European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis［J］.J Hepatol，2010，53(3):397-417.

［5］Sapey T，Mena E，Fort E，et al.Rapid diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis with leukocyte esterase reagent strips in a European and in an American center［J］.J Gastroenterol Hepatol，2005，20(2):187-192.

［6］Gülberg V，Gerbes AL，Sauerbruch T，et al.Insufficient sensitivity of reagent strips for spontaneous bacterial peritonitis［J］.Hepatology，2007，46(5):1669-1670.

［7］Li J，Pan Y，Bao WG，et al.Multistix10SG urine test in diagnosing spontaneous bacterial peritonitis［J］.Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi，2006，14(10):784-785.

［8］Kim DY，Kim JH，Chon CY，et al.Usefulness of urine strip test in the rapid diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis［J］.Liver Int，2005，25(6):1197-1201.

［9］Nousbaum JB，Cadranel JF.Are reagent strips useful for the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis［J］.Gastroenterol Clin Biol，2006，30(3):439-441.

［10］Runyon BA.Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites:a variant of spontaneous bacterial peritonitis［J］.Hepatology，1990，12(4 Pt 1):710-715.

［11］Antillon MR，Runyon BA.Effect of marked peripheral leukocytosis on the leukocyte count in ascites［J］.Arch Intern Med，1991，151 (3):509-510.