张任权 古军恩 李伟华 温茂森 何花芳

老年心瓣膜病发病情况及诊治过程中可能出现的干扰因素探讨

张任权①古军恩①李伟华①温茂森①何花芳①

目的：探讨老年心瓣膜病发病情况及诊治过程中可能出现的干扰因素，以提高临床诊断水平。方法：对笔者所在医院2011年3月-2012年3月92例老年心脏瓣膜病患者的诊断与治疗资料进行回顾性分析。结果：92例患者首诊结果为老年心瓣膜病21例，首诊准确率为22.83%，误、漏诊71例，误漏诊率为77.17%，分别误诊为冠心病、风湿性心脏病、高血压心脏病、扩张型心肌病、肺心病、甲亢性心脏病等。漏诊、误诊时间6个月~6年。92例患者确诊后经治疗，79例好转出院，死亡8例，死亡率8.70%，死因分别为多器官功能衰竭、急性左心衰、心搏骤停，5例自动出院，随访过程中患者生活质量明显下降。结论：老年心脏瓣膜病患者的临床表现无特异性，患者往往由于合并其他疾病，掩盖了心瓣膜病的症状，极易造成漏诊、误诊。在诊断时应综合X线片、心电图或24 h动态心电图、多普勒彩色超声心动图进行综合分析。

老年人； 心瓣膜病； 干扰因素

老年心瓣膜病是临床老年患者的常见疾病，随着我国老年人口的增加，发病率逐年上升。老年心瓣膜病可能导致的损害主要表现为加重心功能损害、心力衰竭，可致心律失常与血流动力学障碍，患者并发心力衰竭后，死亡率可达15%[1]。由于老年心脏瓣膜病患者的临床表现无特异性，在国内临床检出率较低，仅为30%左右，而在发达国家，老年心瓣膜病的检出率超过80%[2]。为了提高对该病的认识和检出率，以及时进行早期干预，笔者对所在医院2011年3月-2012年3月92例老年心脏瓣膜病患者的诊断与治疗资料及干扰因素进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者所在医院2011年3月-2012年3月92例老年心脏瓣膜病患者资料，其中男52例，女40例，年龄62~79岁，平均(69.5±9.5)岁。其中合并冠心病17例，占18.48%；合并糖尿病23例，占25%；高血压36例，占39.13%；甲状腺疾病5例，占5.43%。患者临床表现为心衰61例，占66.3%；心绞痛7例，占7.61%；气促、胸闷、心悸11例，占11.96%；其他非心血管疾病症状13例，14.13%。可明确诱发原因82例，占89.13%，其中以上呼吸道感染为诱因占首位，为42例，其次为精神刺激、大小便障碍、睡眠障碍与过度劳累，分别为18例、12例、6例与4例。

1.2 老年心瓣膜病诊断标准 (1)年龄≥60岁；(2)超声心动图显示瓣体钙化，有典型的瓣膜瓣环基底部，但很少波及瓣叶与瓣尖交界处；(3)有典型的关闭不全的杂音和瓣膜狭窄；(4) CT或X线检查有瓣环或瓣膜钙化影；(5)排除由梅毒或风湿性等其他疾病引起的瓣膜病变。

1.3 诊断方法 通过询问病史、查体、胸部X线片、心电图或24 h动态心电图、多普勒彩色超声心动图、血液生化等检查。1.3.1 询问病史 所有患者均无心脏瓣膜病史。

1.3.2 查体 下肢凹陷性水肿41例、肝肿大33例、腹水5例、颈静脉充盈42例、紫绀9例；听诊可闻双肺底湿性罗音61例，心脏杂音3/6级以上89例，心律不齐87例。

1.3.3 多普勒彩色超声心动图检查 32例患者表现为单纯主动脉瓣病变，其中主动脉瓣狭窄7例，主动脉瓣关闭不全19例，主动脉瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全6例；26例表现为单纯二尖瓣病变，26例患者均为二尖瓣关闭不全；21例患者表现为主动脉瓣合并二尖瓣病变，其中主动脉瓣狭窄并二尖瓣关闭不全17例；主动脉瓣并二、三尖瓣关闭不全9例；二、三尖瓣并肺动脉瓣关闭不全3例；92例患者中左房增大52例，右房增大6例，左室增大49例，右室增大13例。

1.3.4 胸部X线片检查 心脏扩大86例，肺淤血69例，胸腔积液25例，主动脉迂曲延长61例，主动脉弓钙化18例。

1.3.5 心电图或24 h动态心电图检查 心律失常77例，室上性心动过速7例，室性心动过速4例，各种早搏34例，房颤、房扑51例，Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞12例，右束支传导阻滞11例，左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞12例，病态窦房结综合征3例，患者的其他改变为ST-T段改变48例，左室高电压31例。

1.4 方法 所有患者入院后均对症给予纠治心律失常、强心利尿、扩管、抗凝、改善心室重构、积极治疗并发症等；25例胸腔积液患者行胸腔穿刺引流，4例严重缓慢性心律失常患者行临时心脏起搏。

2 结果

2.1 诊断结果 92例患者首诊结果为老年心瓣膜病21例，首诊准确率为22.83%，误漏诊71例，误漏诊率为77.17%，分别误诊为冠心病、风湿性心脏病、高血压心脏病、扩张型心肌病、肺心病、甲亢性心脏病等。漏诊、误诊时间6个月~6年。

2.2 患者预后及转归 79例好转出院，死亡8例，死亡率8.70%，死亡原因分别为多器官功能衰竭、急性左心衰、心搏骤停，5例自动出院，随访过程中患者生活质量明显下降。

3 讨论

老年心瓣膜病由于临床无特异性，导致检出率低，本组92例患者的首诊情况显示，仅诊断21例，首诊准确率为22.83%，误、漏诊71例，误漏诊率为77.17%，与相关文献报道的检出率相符。老年心瓣膜病可检出率低的原因主要是在诊断时由于诸多干扰因素的影响，以致容易误诊为冠心病、风湿性心脏病、高血压心脏病、扩张型心肌病、肺心病、甲亢性心脏病等。其干扰因素主要表现如下。

3.1 老年人合并多种疾病 老年人身体多器官处于退行性变状态中，同时老年人合并多种基础疾病，如本组92例老年心瓣膜病患者合并冠心病17例，占18.48%；合并糖尿病23例，占25%；合并高血压36例，占39.13%；合并甲状腺疾病5例，占5.43%。在心电图表现上，对血流动力学的影响较小，查体时心脏杂音表现不典型，因此对该病的诊断与鉴别诊断无明显的临床意义。

3.2 患者常以合并症就诊，掩盖了老年心瓣膜病的症状 老年心瓣膜病起病隐匿，损害主要表现为加重心功能损害[3]、心力衰竭，可致心律失常与血流动力学障碍。临床症状主要表现为心衰、心绞痛、气促、胸闷、心悸及其他合并症就诊，听诊时常可在多个部位听到杂音，杂音部位常与心瓣膜病变之间无相应关系。患者检查结果显示，超过一半的患者合并心功能减退和心律失常，因此，在诊断时误将有心电图ST-T改变，且有胸闷、胸痛表现的患者误诊为冠心病；心脏扩大误诊为扩张型心肌病。

通过对本组92例患者的诊断与鉴别分析，笔者总结出老年心瓣膜病主要有以下特点：病变主要累及三尖瓣、主动脉瓣及瓣环区域，且主动脉瓣钙化的发生率明显高于二尖瓣，有典型的瓣膜、瓣环基底部，但很少波及瓣叶与瓣尖交界处，二尖瓣环钙化与钙化性主动脉瓣狭窄是其最主要的特征，主要诊断应根据心电图或24 h动态心电图。对于老年人无心脏疾病史的患者，如出现气促、胸闷、阵发性呼吸困难，心脏扩大，心律失常等，应考虑老年心瓣膜病的可能[4]，并及时行相关检查以尽早确诊。

[1] 汪帅贞.老年退行性瓣膜病的超声显像特点[J].实用老年医学，2000，14(6)：288-289.

[2] 李长新．老年退行性心脏瓣膜病57倒临床分析[J].中国现代医学杂志，2002，12(13)：65-66.

[3] 黄振平．老年退行性钙化性心瓣膜病研究现状[J].中国临床保健杂志，2005，8(1)：88-89.

[4] 何梅先，宿燕岗，梁伟．老年人应用心脏起搏器原因探讨[J].中国临床医学，2002，9(1)：20-22.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.078

①广东省梅州市五华县人民医院 广东 五华 514400

张任权

2012-06-11) (本文编辑：王宇)