王 华



急性上消化道出血的治疗探讨

王 华

（江苏省建湖县庆丰中心卫生院，建湖 224731）

探讨急性上消化道出血患者的治疗方法。对我院从2009年1月至2012年1月收治的60例急性上消化道出血患者的临床资料进行分析。经治疗后，60例患者者，入院24h内出血停止者57例，有效率95.0%，3例经保守治疗,出血不能控制转外科治疗。对急性上消化道出血患者的诊断要根据临床表现、病史、体征、实验室检查及急诊内镜、钡餐等检查综合判断，并给予多种治疗方法，才能及时救治患者。

急性上消化道出血；诊断；治疗；护理

上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及胰胆等病变引起的出血，是内科常见急症之一[1]。近年来，随着急诊内镜的应用和影像学技术的普及，急性上消化道出血的诊断水平已有很大提高，但上消化道出血的病死率及误诊率仍然较高[2]。我院从2009年1月至2012年1月收治60例急性上消化道出血患者，给予积极治疗后，效果满意。现将诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者60例，男性46例，女性14例；年龄19～66岁，平均（45.2±2.1）岁；发病至入院时间0.6～69h。入院时患者均有不同程度的呕血、柏油样便，患者的出血量在500～1600ml左右。

1.2 治疗 入院后嘱患者绝对卧床休息，并给予持续低流量吸氧。同时选用药物治疗：根据患者的临床情况，酌情选用维生素K、安络血、止血敏、云南白药、去甲肾上腺素等止血药物，对胃十二指肠溃疡与急性胃黏膜病变出血患者，给予质子泵抑制剂奥美拉唑80mg静脉推注，继以8mg/h，输注持续72h。对食管胃底曲张静脉破裂出血患者，给予垂体后叶素10～15U加入10%葡萄糖液250ml中静滴。如果经内科积极治疗24h，出血不止者或出血停止但48h内又复发者可行外科治疗。其手术指征为[3]：①大量出血并穿孔，幽门梗阻或疑有癌变者；②持续慢性出血需每日输全血600ml以上；③年龄在50岁以上有心肾疾病，经治疗24h后仍出血不止；④门静脉高压反复大出血或持续出血不止者。

1.3 护理 ①注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录 24h出入水量，尿比重。②注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色。③如有失血性休克，可按休克病人常规护理。④上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠，以减少氨的产生和吸收。⑤门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理[4]。

2 结果

经上述治疗后，入院24h内出血停止57例，有效率95.0%；3例经保守治疗出血不能控制转外科治疗。

3 讨论

急诊内镜检查是上消化道出血确诊率最高的诊断方法，不但可明确上消化道出血的病因和部位，而且可对病灶取活检行病理检查。镜检时机的选择对提高阳性诊断率十分重要，一般应在出血24～48h内进行[5]。止血治疗是上消化道出血患者的最根本的治疗手段，其止血的方法包括内科药物止血、三腔或四腔气囊管压迫止血和纤维内窥镜直视下止血。常用药物：血管收缩剂和扩张剂，此类药物主要是通过降低门脉压，减少出血处的血流量，从而促进止血。休克的抢救对于出血量大的患者会伴见周围循环衰竭的表现，及时的纠正休克是抢救患者的重要的手段。对于确诊出血的患者应绝对的禁食，卧床休息，保持呼吸道通畅，行心电血压持续监测，观察神志、血压、心率、脉搏、呼吸、末梢循环和记录24h出入量等，抢救休克以补充有效循环血容量为主，尽快建立通畅输液通道，三通管开放两路输液，快速扩容。其他治疗在纠正了休克和出血停止后应积极的对原发病进行治疗，对于内科保守治疗无效者，应考虑急诊外科手术治疗。

近来内镜成为上消化道出血首选的治疗手段之一，其治疗中切除与夹取组织少，不会导致产生溃疡或原有溃疡损伤加重，安全可靠，无明显不良反应。内镜止血夹用于治疗胃肠道病变出血效果确切，尤其适用于消化性溃疡出血。对非肿瘤、短期内出血量不大而内科治疗无效者是否转外科手术则应具体分析。对此类患者及时转入外科观察处理较为妥当，体质耐受性尚好，应予尽早手术。同时术前准备极为重要，积极输血、扩容抗休克，止血，保护肝、肾等重要器官功能，纠正水电解质、酸碱失衡。麻醉选择气管插管安全也易管理。同时要鉴别是食管胃底静脉曲张破裂出血还是其他出血，然后顺序探查整个上消化道，要仔细检查贲门附近、胃底、十二指肠球部、空肠上段，必要时切开大网膜探查胃后壁。切勿仅满足于已发现的病灶，而遗漏了真正的出血点。手术切下的标本，要仔细检查，如怀疑切下的病灶与临床出血的程度不符时，应重新仔细探查，必要时可在残胃前壁纵形切开，对贲门和胃底再仔细探查，防止遗漏胃内病灶。病情危急而出血原因不明情况下，是否予手术探察止血应根据经验做出决定。常见的凶险大出血有食管胃底静脉曲张破裂出血和胃十二指肠溃疡出血，少见的有一些难以控制的应激性溃疡出血和某些恶性肿瘤破裂出血，如具备处理这些情况的手术技术和条件，应在积极止血抗休克抢救的同时做好手术准备，如估计无法止血，则立即手术，找到出血点并行相应术式。所以在上消化道大出血的救治过程中要重视维护脏器的功能，积极预防和治疗多器官衰竭。此外，加强支持治疗，和有关科室密切配合，积极治疗合并症、并发症，对降低病死率也必不可少。

[1] 肖涛.345例上消化道出血的病因及治疗体会[J].中国当代医药,2009, (19):140-141.

[2] 胡建友,于海明.老年人上消化道出血64例分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2009,(05):91.

[3] 饶跃辉,艾兰芳.上消化道出血急诊内镜检查88例临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2008,(12):73.

[4] 管国香.急性上消化道出血 50 例临床护理体会[J].中国社区医师·医学专业,2012,11:310.

[5] 周彪,牛旭平.上消化道出血的诊断与治疗新进展[J].中国现代医生,2009, (19):37-40.

（2012-03-11）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.079

1672-2779（2012）-11-0118-02

本文校对：苏玲