国医大师李振华教授治疗慢性萎缩性胃炎验案赏析※

2012-01-28高尚社

中国中医药现代远程教育 2012年11期

高尚社

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国医大师李振华教授治疗慢性萎缩性胃炎验案赏析※

高尚社

（河南省460-01医院，中牟 451460）

胃脘痛；痞满；中医药疗法；名医经验；国医大师；李振华；萎缩性胃炎；验案

慢性萎缩性胃炎也称萎缩性胃炎，是指胃黏膜表面反复受到损害后导致的黏膜固有腺体萎缩，甚至消失，黏膜肌层常见增厚的病理改变。由于腺体萎缩或消失，胃黏膜有不用程度的变薄，并常伴有肠上皮化生，炎性反应及不典型增生。慢性萎缩性胃炎多由浅表性胃炎失治或误治转化而成，少数萎缩性胃炎可演变为胃癌。据报道，我国萎缩性胃炎的癌变率为2.55%。

慢性萎缩性胃炎以病情迁延，长期消化不良为特征。主要表现为腹胀，稍微多食则腹胀更明显，口淡无味，胃脘部隐痛不适，疲乏，消瘦，纳差，贫血等，属中医学“痞满”、“胃脘痛”等得范畴。

国医大师李振华教授，熟谙四大经典，精通中医理论，勤求古训，博采众方，在用中医药治疗各种疑难顽症方面积累了丰富经验，特别是在治疗慢性萎缩性胃炎方面疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和李老治疗本病验案的赏析，冀以弘扬李老学术思想，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的病因病机，董璐璐[1]等认为是脾胃虚弱、健运失司、转输失常的病理基础及气滞、痰凝、寒热互结病理因素和病理改变。白家温[2]等认为本病多是因外邪犯胃，饮食不节、进食粗糙或刺激性食物、嗜好烟酒，情志不遂、素体虚弱、劳倦内伤、用药不当、久病体虚等原因，使脾胃气滞，升降功能失常。其病位在胃。与肝脾有密切关系。本病初起在气，久病则由气及血，渐致气虚血瘀，胃络痹阻。刘翠霞[3]等认为本病病变在脾胃，但与肾密切相关，肾为先天之本，脾阳有赖于肾阳的温煦与激化，肾阴又有濡润脾胃阴液的功能。因此，本病多伴有肾气虚衰。吴东昆[4]认为本病多因素体虚弱，气血瘀结，饮食劳倦，外邪等因素，使脾胃升降失常所致。黄干初[5]等认为本病多由慢性胃炎发展而来，究其病因，多为饮食不节，损伤脾胃，或素体脾胃虚弱，运化失司，寒湿痰浊内生，久郁化热；或外邪入侵，邪毒交结，化热入里，热寒错杂，痞阻中焦，升降失常；或情志失调，肝失疏泄，木郁克土，肝胃不和，气机阻滞，血行不畅，瘀阻胃络，凝结日久为本病。田泽民[6]也认为本病病位在脾胃，与肝脏关系密切，多为本虚标实。而李老认为，本病虽以脾胃虚寒，肝气犯胃、气滞血瘀，饮食停滞为常见病因，但多是由于为病久延不愈，或温热病伤阴及药物的副作用耗伤胃阴而致。

2 治则探幽

对于本病的治疗，石爱伟[7]宜用疏肝和胃、健脾和胃、补肾和胃三法来治疗。祁丽杰[8]针对本病的病理基础，认为主要应以活血理气、温中养胃为主。陈建雄[9]等认为治疗宜重在疏肝理气，活血化瘀；姚杰良[10]认为治疗宜针对不同病因，分别采取疏肝和胃、健脾益胃，清肝和胃、活血化瘀等法；丁家祥[11]等认为根据“肾为胃之关”理论，治疗本病宜从肾治胃，通过滋肾阳而养胃阴。因为肾中所藏之真阴，乃诸阴液之本，亦为脾胃阴液生化之源。任世玉[12]认为治疗本病宜用补气升阳、甘寒濡润、辛开苦降之法；文明峰[13]针对本病的病机特点和临床特征，认为宜采用养阴益胃为主，佐以益气健脾治疗。而李老认为，本病多见于胃病后期，多为气阴衰败居多，治宜从益气补阴入手，以酸甘化阴，益气和胃为法。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，吕文亮[14]认为应运用方证对应原则来治疗，在临床分为藿香正气散方证、干姜泻心汤方证、香砂六君子汤方证、连枝饮方证、沙参麦冬汤方证等；王玉得[15]认为宜用叶天士“养胃汤”（沙参、麦冬、玉竹、桑叶、石斛、白扁豆、甘草）治疗。本方既能清胃火而生津液，又能防止滋阴之品助湿碍胃，是一剂比较理想的滋养胃阴的方剂；马彩兰[16]认为，本病的病机特点为气阴两虚，胃脉瘀阻。治疗关键在活血益气化痰。常用自拟验方胃复丹治疗，方中红参、香茶菜具有行气活血清热解毒作用，能改善胃黏膜病变部位血液循环，消除炎症，修复胃浅表黏膜，促进黏膜再生的作用。而枳壳功能理气化痰，消积除痞，既可防滋补之气之弊，又有加强活血散瘀之功。任丽霞[17]认为，治疗本病选方用药意在顺其升降之性，通常有升举、升清、升提得意思，常用药有：升麻、天麻、黄芪、人参、桔梗等；降有肃降、降泄、下气、下瘀、降气、降逆、降痰等.常用药有川牛膝、沉香、枳壳、陈皮、厚朴、旋复花、苏子、半夏、槟榔等；周来兴[18]认为，治疗本病用药特点要针对脏腑特性和病机特点，宜燥润同用、升降同施、寒温并治、补通结合，同时宜注意升之勿亢，降之勿陷，燥之勿刚，润之勿腻，温之勿燥，清之勿寒，以达“中和之道”及“度”字，即阴阳平衡之理。郭楠[19]认为，治本病宜用和胃化瘀汤，药用党参、炙甘草、佛手片、当归、焦山楂各10g，丹参、白花蛇舌草、白芍各15g，血竭末2g，炙甘草5g。赵琳[20]等认为可用黄芪建中汤加减（黄芪30g，桂枝20g，白芍15g，党参15g，茯苓15g，白术15g，丹参10g，木香10g，砂仁10g，生姜10g，大枣10g，甘草10g）。柳中全[21]在临床上常用参芩化瘀汤，药用：党参、白芍各15g，茯苓、白术各12g，甘草4g，陈皮、蒲黄、五灵脂、刺猬皮各10g。伊书红[22]等在临床多喜用半夏泻心汤收功。罗桂香[23]等通过实验研究证明，半夏泻心汤主要是通过其有效成分黄芩来降低机体的TNF-a的含量，从而提高机体的抗感染、抗炎作用，这也是半夏泻心汤治疗本病的机制之一。

4 验案欣赏

王某，女，58岁，退休工人。1990年5月18日初诊。

患者自述有5年的胃病史，3年前外院经胃镜确诊“萎缩性胃炎”，各医院多方治疗，症状时轻时重，反复发作，近日加重，遂来中医科就诊要求服中药，患者形体消瘦，面色萎黄，胃腕痞满不舒，有时隐痛，饥不欲食，勉强食后胃脘胀满益甚，伴有口干舌燥，倦怠乏力，心慌气短，舌质红光无苔，脉细数。辨证属胃阴虚，胃失濡润和降，治宜酸甘化阴，益气和胃。处方：

太子参15g，麦冬10g，五味子10g，白术15g，石斛15g，沙参15g，杭芍药15g，乌梅10g，山药15g，枸杞子10g，谷芽15g，竹茹10g，甘草10g。每日1剂，水煎服。

服药9剂，胃脘痞满、隐痛、饥不欲食、口干舌燥明显好转，精神好，欲思食，自觉病减去大半，继服上方1个月，诸症消失，食欲增加，活动较前有力，舌质转红润已生薄白苔，为巩固疗效，将上方化裁改配丸剂，又服2个月，症状和体征完全消失，食欲正常，体重增加2公斤，5个月随访无复发[24]。

5 大师心法

5.1 治病求本益气养阴从李老调治本验案可以看出，脉证合参，当为胃病日久，气阴双方。因病位在脾胃二脏，宗“太阴脾土，得阳始运；阳明胃土，得阴自安；脾喜则燥，胃喜柔润”。之旨。结合本证病机，当从益气养阴并举，太阴阳明同调。故李老在方中首先选用了气阴双补的各方生脉饮。方中太子参、麦冬、五味子三药各有特性，太子参补气养阴生津、麦冬三药各有侧重，相得益彰。一补一清一敛，共奏益气养阴，和胃生津之功。脾气健胃阴复则病因得降。

5.2 胃阴枯竭酸甘化阴本验案为胃阴枯竭重症。胃为水谷之海，胃喜润而恶燥。本证虽为气阴两虚，但胃津耗伤太重，从而使胃失濡润和降而出现胃阴虚的一系列症状。故李老在益气养阴的同时，又配伍了乌梅、北沙参、石斛这三味药。中医认为，苦寒相合则清热泻大，甘寒相合则滋水养阴，酸甘相合则生津化阴。乌梅味酸微涩性温，既与沙参、石斛共担酸目化阴之任；同时本验案又有心慌气短等心肺阴亏，阴不敛阳，心气浮越之证，而乌梅酸甘化阴的同时，又能收敛心肺之气。故《本草经疏》曰：“乌梅味酸，能敛浮热，能吸气归元，故主下气，除热烦满及安心也”。而沙参甘寒微苦，守而不走，能入胃清热生津而强阴，退热保胃以生气，为养胃阴、退虚热、生胃气之要药；石斛又是救胃生津之上品，徐究人曰：“石斛功能清胃生津，胃肾虚热者最宜。夫肺胃为温热之邪必犯之地，热邪灼津，胃液本易被劫。如欲清胃救津，自非用石斛之甘滋轻灵不为功”。胃阴得复，则津血丰盈，脉络畅利，诸症自消。

5.3 久病及肾脾肾双补脾胃为后天之本，肾为先天之本。脾胃气阴亏虚，日久穷必及肾。故李老在补益脾胃气阴的同时，又根据先天和后天相互滋生、相互依存的关系，在方中配用了白术、山药、枸杞子以脾胃同调。白术可健脾胃助其化源，山药一药而具补脾养胃、益肺固肾、养阴生津之功。《本草正》曰：“山药，能健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损，疗五劳七伤”。而配用枸杞子，寓意更深，本品味甘气平，质地滋润，能补肝血、益肾精、扶阳气、壮筋骨、润五脏，为养血补精之要药，固肾强脾之上品。故《本草经疏》曰：“枸杞子，润而滋补，兼能退热，而专于补肾。润肺、生津、益气、为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药”。《本草正》也曰：“枸杞，味重而纯，故能补阴，阴中有阳，故能补气，所以滋阴而不致阴衰，助阳而能使阳旺”。脾肾得补，胃气自复，阴津自固。气阴复，胃络充，则诸症自消、

5.4 不荣则痛和里缓急中医认为，疼痛的原因，大多责之于“通则不痛，痛则不通”。但也有阴血亏虚，筋脉失濡，不荣则痛。从本验案方证可知，很显然之疼痛当属气阴亏虚，气虚则脉络失煦；阴虚则筋脉失濡而致。故李老用仲景《伤寒论》各方芍药甘草汤以治之，本方是治疗气血不和之腹痛、筋脉挛急效果很好的方子。方中白芍味酸性寒，能补能泻，补肝血、敛肝阳、疏脾土、调肝血以缓挛急，可健脾柔肝，缓急止痛；甘草可补益脾胃，和中缓急。二药合用，共奏酸甘化阴，敛阴和血，解痞止痛之功。

5.5 顺其升降养胃和中由于脾胃位于中焦，职司升降。脾胃气阴亏虚，常可致升降失司。故李老针对脾气以升为和，胃气以降为和之脏腑特性，在方中配用了竹茹、谷芽这两味药物。竹茹体轻微寒，味苦而甘，清胃泻胆而不伤中，开郁降气而不伐脾，去实邪不伤正，清邪热不化燥，为和降胃气之良品。故《药品化义》曰：“竹茹，轻可去实，凉能去热，苦能降下，清热痰，为宁神开郁佳品”而谷牙具去发之性，善启清阳以助气化，消壅滞而降浊逆，能快脾胃、益消化、下滞气、和中州，其性缓和，有消而不伤正的特点。故《本草纲目》曰：“快脾开胃，下气和中，消食化积”。二药相伍，升降相因，相辅相成，故奏功独胜。

综上所述，可以看出。李老治此案辨证精心，配伍缜密，用药巧妙。全方甘寒相配，酸甘相合，升降相因，轻灵清透，补而不腻，行而不散，润而不凉，通而不泻，故疗效卓著。药进9剂，诸症大减，后稍事调理，竟收全功，堪称匠心独运。

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