中医治疗癌前病变专题讲座（九）※——肺纤维化

2012-01-28许文学杨建宇孙玉冰孙光荣陈继跃邓庆远

中国中医药现代远程教育 2012年11期

关键词：肺纤维化通络肺癌

许文学杨建宇* 李杨孙玉冰孙光荣陈继跃邓庆远

许文学1杨建宇2* 李杨2孙玉冰3孙光荣4△陈继跃1邓庆远1

（1 南方医科大学中医药学院，广州 510515；2 中国中医药现代远程教育杂志社，北京 100031； 3 广东省第二中医院肿瘤科，广州 510095；4 北京中医药大学远程教育学院，北京 100029）

恶性肿瘤；癌前病变；中医药疗法

特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是大多数间质性肺病都有共同的病理基础过程。初期损伤之后有肺泡炎，随着炎性-免疫反应的进展，肺泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆的肺部瘢痕（纤维化）。炎症和异常修复导致肺间质细胞增殖，产生大量的胶原和细胞外基质。肺组织的正常结构为囊性空腔所替代，这些囊性空腔有增厚的纤维组织所包绕，此为晚期的“蜂窝肺”。肺间质纤维化和“蜂窝肺”的形成，导致肺泡气体-交换单元持久性的丧失。肺纤维化发展过程中肺泡塌陷是失去上皮细胞的结果。暴露的基底膜可直接接触和形成纤维组织，大量肺泡塌陷即形成密集的瘢痕，形成蜂窝样改变。蜂窝样改变是瘢痕和结构重组的一种表现。

肺纤维化属于中医“肺痿”范畴。中医认为肺燥阴伤和肺气虚冷是病机的主要方面，临床上此多见于素体阴虚燥热，或因急性感染加重者，此为虚热肺痿。虚冷肺痿多因内伤久咳、久喘等耗气伤阳，或虚热肺痿迁延日久，阴伤及阳，肺虚有寒，失于濡养。

肺纤维化多在40～50岁发病，男性多发于女性。呼吸困难是肺纤维化最常见症状。轻度肺纤维化时，呼吸困难尽在剧烈活动时出现，因此常常被忽视或误诊为其他疾病。当肺纤维化进展时，在静息时也发生呼吸困难，严重的肺纤维化患者可出现进行性呼吸困难。其他症状有干咳、乏力。50%患者有杵状指和发绀，在肺底部可闻及吸气末细小跑裂音。早期虽有呼吸困难，但X线胸片可能基本正常；中后期出现两肺中下野弥散性网状或结节状阴影，偶见胸膜腔积液，增厚或钙化。肺组织纤维化的严重后果，导致正常肺组织结构改变，功能丧失。就是大量没有气体交换功能的纤维化组织代替肺泡，导致氧不能进入血液。患者呼吸不畅，缺氧、酸中毒、丧失劳动力、靠呼吸机生存，最后衰竭、死亡。目前许多研究均证实特发性肺间质纤维化与肺癌之间存在紧密联系，特发性肺间质纤维化患者中肺癌的发生率明显高于普通人群，因此，积极寻找理想的防治肺纤维化方案对肺癌癌的一级预防及改善肺纤维化患者的生活质量有重要的现实意义。

1 中医治疗

1.1 分证论治

1.1.1 虚热型【证见】咳吐涎沫，其质粘稠，或咳痰带血，咳声不扬，气急喘促，口干咽燥。舌质红而干，脉虚数。

【治法】滋阴清热润肺。

【方药】①主方麦冬汤（张仲景《金匮要略》）加减。处方：党参15g，麦冬12g，法半夏10g，山药18g，玉竹15g，石斛12g，甘草6g。水煎服，每日l剂。

②中成药：百花定喘丸，每次1丸，每日2～3次。蛤蚧定喘丸，每次6g，每日2次。

1.1.2 虚寒型【证见】吐涎沫，质清稀量多，口淡不渴，短气不足以息，神疲乏力，食少便溏，小便数。舌质淡，脉虚弱。

【治法】温肺益气。

【方药】①主方甘草干姜汤（张仲景《金匮要略》）加味。处方：炙甘草9g，干姜12g，党参15g，白术12g，茯苓12g，黄芪12g，大枣5枚。水煎服，每日1剂。②中成药蛇胆半夏片，每次2～4片，每日3次。③单方验方：紫河车粉（方药中等《实用中医内科学》）。处方：紫河车1具，研末，每次3g，每日l～2次。

1.2 中成药

1.2.1 百花定喘丸主要治法为清热化痰，止咳定喘。用于痰热咳喘、胸满不畅、咽干口渴。

1.2.2 蛤蚧定喘丸主要成分为蛤蚧、瓜蒌子、麻黄、石膏、黄芩、黄连、苦杏仁（炒）、紫苏子（炒）、紫菀、百合、麦冬、甘草等，具有滋阴清肺，止咳定喘。用于虚劳久咳，年老哮喘，气短发热，胸满郁闷，自汗盗汗，不思饮食。

1.2.3 蛇胆半夏片主要成分为蛇胆、半夏二味药，具有祛风化痰，和胃下气的功效。用于呕吐咳嗽，痰多气喘。

1.3 分期治疗

1.3.1 急性期常因外感六淫诱发，以痰、瘀、热、毒等阻滞肺络最为多见。因此，解表化痰通络和清热利湿解毒、活血化痰通络为肺纤维化急性期常用之法。①解表化痰通络：肺纤维化常因外感六淫诱发、加重和恶化，尤以风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺之证最为多见。“络以辛为泄”，因此，若因风寒袭肺诱发者，治以辛温解表、散寒通络，小青龙汤加减，药如炙麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、五味子、制半夏、厚朴、杏仁、甘草等。若因风热犯肺诱发者，治以辛凉解表、化痰通络，银翘散加减，药如金银花、连翘、荆芥、薄荷、牛蒡子、淡豆豉、桃仁、杏仁、漏芦等。若因风燥伤肺诱发者，治以疏风清热、润燥通络，桑杏汤加减，药如桑叶、杏仁、浙贝母、南沙参、栀子、淡豆豉、蝉蜕、炙枇杷叶等。②清热利湿解毒，活血化痰通络：肺纤维化急性期痰湿内阻，郁而化热，蕴久成毒，毒瘀阻络而为肺痹。因此，清热利湿解毒，活血化痰通络为肺纤维化急性期常用治法。方选小陷胸汤合当归贝母苦参丸加减，药如全栝楼、黄芩、清半夏、当归、浙贝母、苦参、连翘、郁金、牡丹皮、丹参等。亦可选用清开灵注射液合复方丹参注射液静脉点滴，以期迅速控制病情，抑制炎症渗出，改善疾病预后。

1.3.2 慢性迁延期络虚不荣，虚实夹杂为慢性迁延期病机特点。“大凡络虚，通补最宜”（叶天士引临证指南医案》），故通补兼施，寓通于补为肺纤维化慢性迁延期总的施治原则。①益气活血，化痰通络：肺纤维化反复发作，迁延不愈，终致气虚、血瘀、痰阻，本虚标实，虚实夹杂。气虚血瘀痰阻为肺纤维化慢性迁延期最常见证候之一，故益气活血、化痰通络法为肺纤维化慢性迁延期的主要治法。药如党参、黄芪、赤芍、川芎、地龙、桂枝、法半夏、旋覆花、皂角刺、白芥子等。亦可选用参芪扶正注射液合川芎嗪注射液静脉点滴益气活血通络。②益气养阴，化瘀解毒通络：放射性肺炎以及弥漫性间质性肺病长期应用糖皮质激素后易出现气阴两虚，瘀毒阻络证候。因此，益气养阴，化瘀解毒通络为其常用治法。药如太子参、沙参、麦冬、五味子、百合、当归、丹参、牡丹皮、浙贝母、海蛤壳等。亦可选用生脉注射液合脉络宁注射液或复方丹参注射液静脉点滴益气养阴，活血通络。③益肺肾，化痰瘀，通肺络：肺肾两虚、痰瘀阻络可谓肺痿沉疴之最终病理机转，益肺肾，化痰瘀，通肺络之法实乃治疗肺纤维化中晚期之根本法则。具体药物可选用熟地黄、当归、冬虫夏草、山茱萸、浙贝母、三棱、莪术、水蛭、丝瓜络等。