吴 鸿 高水波 王振涛



古方今用四磨汤验案4则

吴 鸿 高水波 王振涛

（河南中医学院第二附属医院，郑州 450002）

四磨汤出自宋代严用和之《重订严氏济生方》。方由人参、槟榔、沉香、乌药四药组成，功能行气降逆、破滞消满，临床上擅长治疗胸膈胀闷、上气喘急、心下痞满、不思饮食之肝气郁结证。该方药物组成虽然简单，但在临床中可应用到内外妇儿各科，疗效确实。本文记载了临床应用四磨汤的4个验案，以飨同道。

四磨汤；肝郁气滞；胃脘痛；便秘；腹泻；医案

《重订严氏济生方·咳喘痰饮门•喘论治》曰：“四磨汤治七情伤感，上气喘息，妨闷不食。”功能破滞降逆、补气扶正。主治由肝气横逆、上犯肺胃所致的气逆喘息、胸膈不适、烦闷不食之证。由于采取浓磨温服的用法，故方以四磨汤命名。笔者在临床上应用此方加减治疗多种疾病，效果良好，现记述如下，旨在通过阐述中医“辨证论治”、“异病同治”之临床实例，开拓医者思路。

1 浅表性胃炎案

王某，女，35岁。胃脘痛反复发作5年余。曾在某综合性医院做消化道钡餐造影，诊断为浅表性胃炎，临床给予雷尼替丁等西药治疗，服药期间症状缓解，停药后稍有情志不舒或饮食不慎即胃脘痛复发，大便不爽。平素虚汗多，易感冒。现症：胃脘部胀闷疼痛，胀甚时攻冲季胁，心烦易怒，嗳气频繁，矢气连连，大便不爽，纳食欠佳，周身乏力。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。辨为胃脘痛，证属肝气犯胃，治当疏肝理气、降逆和中，处方：党参12g，沉香6g，乌药12g，炒槟榔10g，枳壳9g，柴胡6g，木香5g，鸡内金9g。3剂，每日1剂，水煎服，分2次空腹温服。

再诊：服药后胃脘胀痛明显减轻，冲气已平，嗳气较多。继以前方加半夏9g，砂仁6g。5剂，水煎服。药后诸症消失，随访半年，未见复发。

按语：严用和之四磨汤，方精药专，由人参、槟榔、沉香、乌药四药组成，具有破滞降逆、补气扶正之功。患者体质较差，平素虚汗多，易感冒，提示该脾肺之气不足，加之工作压力较大，生活、饮食没有规律，日久终至肝气郁结，横逆犯脾伤胃，导致肝胃不和，肠胃结滞。本病标在胃肠，本在肝脾。治宜行气疏肝、降逆和中，兼以益气扶正。方用党参益气扶正，使郁结之气散而正气不伤；沉香顺气降逆；柴胡、乌药行气疏肝以解郁；槟榔行气化滞以除胀；枳壳、木香、鸡内金、半夏、砂仁理气和胃，消食化滞。胃痛之病，原因多多，必审因而论治。本病系肝郁气滞、升降失序、中焦气滞、郁而上逆而成。故以四磨汤为主方，适当加柴胡、枳壳等疏肝之品，以达到疏肝和胃降逆之功。

2 小儿功能性便秘案

尤某，男，3岁。便秘，依赖开塞露通便20余天。患儿平素大便偏干，但是通过调整饮食可以缓解。一月前服用劲得钙片补钙，每日一片，连续服用了10d，出现大便不解、腹胀，伴有食欲差，易哭闹，给予开塞露（10ml）肛内注入后，虽有便意，但是仍排便艰难，出现肛裂，排出黑色坚硬粪球，混有鲜红色血液，患儿哭闹厉害，进而惧怕排便。此后每次都用开塞露辅助排便，曾经口服滋阴润肠口服液3盒，双仁润肠口服液5盒，均未见效。现症见患儿精神欠佳，腹胀膨满，时有矢气，其气极臭，食欲差，夜寐时有惊醒，小便正常，舌质淡红，苔厚腻微黄，脉数无力。考虑便秘是服用钙片后最普遍发生的不良反应，给患儿带来痛苦。中医认为腑气不通、气机不畅是患儿服用钙片出现便秘的根本所在，治宜行气导滞、理气通腑，方用四磨汤加减，药用沉香3g，乌药9g，枳壳9g，槟榔9g，木香6g。3剂，水煎服，日1剂，早晚2次空腹温服。

再诊：服药两剂后，肠鸣音增强，矢气增多，患儿要求排便，患儿家长因恐其便硬引起肛裂出血，遂用开塞露引导通便，腹部膨满缓解。第3天晨起第3付药服用后，患儿要求大便，并且顺利排出大量黑色软便，腹部膨满完全消失，食欲亦恢复正常，夜寐转安。守原方继服3付以巩固疗效，并嘱其父母，合理调整患儿的饮食习惯，随访一个月，大便正常。

按语：明代名医万全提出：小儿五脏“肝常有余，脾常不足，肾常虚”、“心常有余，肺常不足”。小儿进食往往由家长控制，容易出现过量饮食，而且随着生活水平的提高，煎炸油腻食品增多，小儿若饮食不节，最易损伤脾胃，导致运化功能失常，饮食停滞中焦，积久化热，胃肠积热，耗伤津液，致津液不足，肠道干涩，糟粕传导失常，出现便秘。本患儿平素肠腑积热，加之长时间服用钙片，使腑气不通出现便秘；气机受阻，浊气不得下降，使便秘加重，并出现腹胀、纳差；内有积热，上扰心神，故见夜间时有惊醒。治疗宜行气导滞，理气通腑，选用四磨汤加减，以破滞通腑。《成方便读》曰：“若纯实无虚者，即可去参加枳壳。”故原方去人参，加枳壳而成。方中沉香能理诸气而调中；槟榔行气导滞以除满；乌药行气疏肝以解郁；枳壳长于行气宽中而消胀；另加善行脾胃气滞而止痛之木香，增强理气破滞之功。全方仅五味药，处处着眼于调畅中焦气机，气机调和则脾胃运化功能正常，而便秘之症自除；釜底抽薪，停滞之糟粕排出，则积聚之内热自清。

3 肠易激综合征

张某，男，32岁。反复腹胀、腹痛，排便后缓解2年余。2年前从外地迁入，即出现便秘和腹泻交替发作，起初以为是水土不服，加上工作压力大导致，未予治疗。近一年来有加重趋势，并出现腹胀、腹痛，伴纳差，稍稍进食辣、热、冷等刺激性食物，亦出现腹痛，有便意，但是临厕努挣，排便不出，只能使用开塞露通便，大便排出后，腹胀、腹痛缓解，但始终有排便不尽之感，通常3～4d大便一次。患者精神欠佳，面容憔悴，面色萎黄，形体偏瘦，心悸气短，夜寐差，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。X线钡餐灌肠检查可见结肠充盈迅速及激惹征，余未见异常。辨证为气秘，治以疏肝理气、解郁散结，给予党参15g，柴胡10g，乌药15g，槟榔15g，木香10g，沉香5g，莱菔子15g，炒麦芽15g，当归10g，柏子仁10g，远志15g，夜交藤15g。3剂。

再诊：服药当晚感觉肠鸣音增强，次日晨起即有便意，排出大量黑色宿便，大便开始较干，最后出现黄色软便，排便不尽感消失，3剂药服完，3d内大便两次，感觉腹胀、腹痛、心悸气短等症状完全消失，周身轻松。为巩固疗效，原方继服6剂。并嘱患者养成定时临厕的习惯，3个月后介绍别人来就诊，自述未再复发。

按语：肠易激综合征是消化系统疾病，临床常表现为腹部不适、大便次数及性状改变等一系列肠道功能紊乱症状。依据其临床表现，属于中医学“便秘”、“腹痛”之范畴，多因情志不畅、肝气郁结，或横逆犯脾、肝脾不和，导致气机郁滞、通降失常、传导失职。《金匮翼•便秘》曰：“气秘者，气内滞，而物不行也。”后世医家根据六腑特性，提出“六腑气化宜动不宜滞，功在走而不守，以通为用，以降为顺”。本例病位在大肠，与肝、脾关系密切。基本病机是肝郁气滞。笔者选用四磨汤加减，以行气舒肝、解郁散结，获得了满意效果。选用柴胡、乌药、槟榔、木香、沉香等药有调气解郁之功；党参补中益气、健脾助运、理气而不伤气；气滞则血瘀，久病必入络，选用“补中气、行经络、通血脉、治劳伤”之夜交藤和“补血活血、润燥滑肠”之当归以活血行气，标本兼顾；柏子仁养心安神，润肠通便；远志安神益智、祛痰、解郁；炒麦芽消食、和中、下气。诸药合用，共奏理气行滞、通腑达下之功，使气顺、郁解、便通、症除。观当今之世人，生活不规律，工作压力大，或情绪失调，或饮食结构不合理，可引起胃肠神经功能紊乱，出现粪便干燥、排便困难等不适，甚至出现心理负担，属中医“肝胃不和、肠胃结滞”之证候范畴，四磨汤实为治疗此证之良方。

4 腹腔术后肠粘连

梁某，女，58岁。1个月前因胆囊多发性结石而接受手术摘取胆囊，2周前因家庭琐事，多次与家人发生争吵，1周前出现进食后腹痛、腹胀、排气不畅、嗳气频作，大便干燥，2d前出现腹痛，并逐渐加重，经检查诊断为术后肠粘连，给予胃肠减压、灌肠等方法治疗，效果欠佳。患者腹满胀痛，恶心欲呕，嗳气频作，心烦易怒，舌质红、苔黄厚而干，脉弦数。辨证为腹痛，属肝郁气滞、瘀热互结、内热炽盛，治以理气开郁、通腑泄热、消积祛瘀，给予四磨汤加减，处方：沉香9g，乌药10g，槟榔10g，枳实10g，大黄10g（后下），川厚朴15g，柴胡10g，鸡内金15g，当归10g，桃仁10g，赤白芍各10g。3剂，水煎服，每日1剂，分早晚空腹服用。

再诊：服药第2天，患者腹痛肠鸣，排出许多干燥粪块，腹痛减轻，服3剂后，大便1天3次，但是便后舒服，没有明显的不适感。上方减大黄，加玄参15g，生地黄15g，继服6剂，诸症消失。

按语：《素问•五脏别论》总结六腑的生理特点是“实而不能满”，若腑气不通，则气逆不降，影响水谷受纳，出现腹痛，腹胀，排气不畅，嗳气频作，恶心欲呕等症。《临证指南医案》提出“六腑以通为补”，六腑病变因势利导，腑气得通，使邪有出路，达到“通而不痛”之目的。“通”非单纯攻下之意，分指实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，瘀者散之等义。正如《景岳全书•心腹痛》云：“凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以闭结坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚，则此说不可用也。其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭。”只有六腑保持不断传输升降的生理功能，才能“更虚更满”、“气得上下”。本证属肝郁气滞、瘀热互结、内热炽盛，治疗宜理气开郁、通腑泄热、消积祛瘀，方用沉香、槟榔、乌药理气开郁；大黄、枳实、厚朴通腑泄热；当归、桃仁、赤芍活血祛瘀；白芍养血柔肝，缓中止痛，敛阴收汗；鸡内金消食导滞；诸药合用，使郁滞除，瘀热解，内热清，而收良效。

众所周知，辨证论治是中医的精髓，由此派生出的异病同治是中医最基本的治疗原则之一。以上4个病例虽然病因、病名、症状不尽相同，但在疾病的发展过程中，出现了共同的病机：肝气郁结、气滞不行、腑气不通，所以临证时采用了同一种治疗方法：疏肝解郁、行气破滞，选取行气降逆、破滞消满之四磨汤加减，取得了满意的治疗效果。以上病例充分体现了中医治病的原则，即不是着眼于病因、病名或症状的异同，而是着眼于病机的区别。“有是证用是药”，临证处方用药不离辨证论治，不能拘泥于某一方只能治某种病，而要着眼于“证”的异同，遵循“证同治亦同，证异治亦异”的治疗法则。在病机相同的情况下，才可以采用相同的治疗方法。抓住病机而处方遣药对于提高临床疗效具有十分重要的指导意义。

（2012-03-29）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.062

1672-2779（2012）-11-0093-02

本文校对：苏玲