张玲玲



济生肾气丸防治慢性肾功能衰竭的理论探讨

张玲玲

（河南省漯河医学高等专科学校三附院，漯河 462002）

本课题旨在探讨济生肾气丸加味对慢性肾功能衰竭防治作用机理，为临床及实验研究筛选有效方药提供依据，进而有效地服务于临床。该项研究为中医药治疗慢性肾功能衰竭探索出新的思路和方法，也对古方辨治今病提供了有益的探索。

慢性肾功能衰竭；济生肾气丸；理论探讨

慢性肾功能衰竭（CRF）又称慢性肾功能不全，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本功能，临床表现为代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累的综合征。

中医对本病的认识由来以久，在中国古籍文献中，虽无慢性肾功能衰竭的病名，却有许多类似本病的症状描述。因其临床常见倦怠、腰痛、呕吐、恶心、浮肿等症状，故该病属于中医的“关格”、“肾风”、“癃闭”、“溺毒”等范畴。如《内经》指出“关格”一病之病理关键在于体内阴阳失和，不能正常的交接、营运，从而形成阴阳关格，大有离决之势，故预后较差。到了汉代，张仲景更明确指出关格的临床表现为：“关则不得小便，格则吐逆”。肾风一词，出自《素问•风论》，云：“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色殆，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”关于癃闭，《素问•标本病专论》说：“膀胱病，小便闭。”《灵枢•本输》篇曰：“三焦者……，实则癃闭”。指出癃闭的病位在膀胱和三焦。《景岳全书•癃闭》说：“小水不通，是为癃闭，此最危急症也。水道不通则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，气及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”从症状上指出了癃闭预后不良。何廉臣在《重订广温热论》中指出溺毒症状，“溺毒入血，血毒上脑之候。头痛而晕，视力蒙胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺毒，间或猝发癫痫状，甚或神昏惊厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点。”中医关格、癃闭、肾风、溺毒等病的临床表现、发病机理及预后转归与CRF极为相似。因此，历代医家的有关论述，为我们认识和治疗CRF提供了有益的借鉴。

CRF由于病程日久，病情迁延，致脾肾衰败，浊毒、瘀血壅滞经络，其演变过程往往虚实并见，各种致病因素之间互为因果，形成恶性循环，其病机特点可概括如下：一，肾元衰败是其本质。二，湿浊毒瘀内留是其关键。三，寒热错杂，虚实并见为其特征。治当温肾复元，以治其本，利湿解毒，化瘀清热以疗其标。

济生肾气丸原名加味肾气丸，出自《济生方》，即由金匮肾气丸加牛膝、车前子而成。原方主治腰重脚肿，小便不利，为温补肾阳、化气行水之剂。金匮肾气丸方中用地黄滋阴补肾，山茱萸、山药补肝脾而益精血；以少量肉桂、附子温补肾阳，可微生少火以生肾气；泽泻、茯苓利水渗湿泄浊，牡丹皮清肝泻火、活血散瘀，调血分之滞，其与滋阴补肾药相配，意在寓泻于补，以泻助补。本方的配伍特点有二：一为补阳与补阴配伍，阴阳并补，而以补阳为主；二为滋阴之中配入少量桂、附以温阳，目的在于阴中求阳，少火生气。正如张景岳所说：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。本方治法体现了王冰“益火之源，以消阴翳”之理。

对肾气丸之方义，可概括为“复肾化气”。如柯韵伯认为“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火而在微微生火，即生肾气也，故不曰温肾而名肾气”；赵养葵说：“水火得养则肾气复矣”。所谓“肾气”，除了指肾本身之气外，又指肾所化之气。肾气丸既能补肾温阳以恢复肾本身之气，又能化气以利水。这两者是相互联系的，补肾温阳可以化气利水，而化气利水又可温阳补肾[1]。从现代医学观点看，温阳补肾大概包括有兴奋和调整下丘脑—垂体—肾上腺皮质的功能；化气行水主要是指调整尿液排泄的功能。肾气丸的作用以肾为主，兼顾他脏。张景岳即认为肾气丸“能使气化于精，即所以治肺也；补火生土，即所以治脾也；壮水利窍，即所以治肾也”。总之，肾气丸复肾之气，助肾化气，补脏腑之精，泄体内之浊，作用广泛[1]。

慢性肾衰病程较久，正虚之机日渐明显，治疗上应扶正以治本，因此在济生肾气丸原方的基础上加用黄芪以扶助正气。黄芪味甘，微温，归脾、肺经。功效：补脾益肺，升阳举陷，补气生血，利尿消肿。脾胃派代表人物李杲认为黄芪“益元气而补三焦”，清代的黄宫绣称黄芪为“补气诸药之最”。据临床资料报道[2-4]，黄芪能改善血液流变性，清除氧自由基，保护血管内皮细胞，调节免疫，促进骨髓造血；能扩张血管，降低血压，增加肾血流量，减少肾小球免疫复合物的沉积，促进蛋白质合成，阻止和延缓肾小球硬化；能降低血小板粘附率，保护肾小球基底膜屏障，减轻肾性蛋白尿，保护肾功能。在方中与桂附相伍，温肾阳，复肾气；与山药、茯苓相伍可培土制水、以后天养先天；配泽泻则升清降浊，利水消肿，故对CRF本虚标实之病机甚为贴切。

CRF之病机又以浊毒瘀血为标，病程愈久，浊瘀之邪愈重，故加用益母草、紫苏叶、胡黄连三味药物以助济生肾气丸利湿祛浊化瘀之力。益母草味苦、辛，性微寒，入肝、心、膀胱经。有活血化瘀，利水消肿的功效。《本草求原》言其“清热凉血解毒”，《本草汇言》曰其“行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药也”。现代药理研究表明[5]，益母草具有明显的利尿、抗血小板聚集的功能，且可明显改善大鼠肾脏近曲小管上皮细胞损伤程度，对肾脏具有保护功能。与原方之牛膝、牡丹皮相伍，增强祛瘀通经之力，与茯苓、车前子、泽泻相配共奏利湿化浊之效，使水湿瘀血得去。泽泻甘淡微寒，利水之中又能清泄肾经火热。《本草求真》说：“泽泻甘淡微寒，能入膀胧气分，以泄肾经火邪。”泽泻泄肾中伏水，其特点是利水而不伤阴。《主治秘诀》中亦说：泽泻“去旧水，养新水，利小便，消水肿”，所谓去旧水，即是利邪水，而养新水即是养精气，反映了泽泻泄中有补的功能。在实验中显示，泽泻可以增加肾衰大鼠的尿量，降低肌酐和尿素氮，减少尿蛋白，且具有降血脂，调节免疫的功效[6]。紫苏叶辛温，入肺、脾、肝经。功能轻清宣肺，行气宽中，调畅气机。《本草汇言》曰：“紫苏散寒气，清肺气，宽中气，安胎气，下结气，化痰气，乃治气之神药也。”《本草正义》言：“紫苏，芳香气烈，外和皮毛，泄肺气而通腠理。上则通鼻塞，中则开胸隔，醒脾胃，宣化痰饮，解郁结而利气滞。”胡黄连性寒味苦，入肝、胃、大肠经，有清热燥湿，退骨蒸之功效。《本草汇言》曰：“此剂大寒至苦，极清之性，能清热，自胃肠以及于骨，一切湿火邪热，阴分伏热所生诸病，莫不消除。”现代药理研究表明[7]，其具有抗炎、降血脂和调节免疫功能的作用。CRF所见恶心欲吐之证盖因脾肾阳气虚衰，三焦气化失司，湿浊之邪壅滞，脾胃之气不能畅达所致。紫苏叶之辛散和胡黄连之苦降，共同组成辛开苦降之方，辛以开郁，苦以泄火降浊，使火热去，湿热清，气机畅，则中焦健运，恶心呕吐之证消除。

综上，炮附子、肉桂、黄芪、山药、山萸肉针对CRF脾肾阳虚，元气衰败，正气亏虚之本，达温肾健脾，顾护元气之功；茯苓、车前子、牛膝、益母草、泽泻、苏叶、胡黄连针对湿浊瘀血之标，奏清热利湿活血化瘀之效。如此，全方合用能显示出温复肾元，健运脾气，利湿解毒化瘀之大法。标本兼治，功补兼施，使邪去而不伤正，扶正而不碍邪。

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（2012-03-20）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.039

1672-2779（2012）-11-0061-02

本文校对：王治华