白虎汤临证应用综述

2012-01-28张学林王素平

中国中医药现代远程教育 2012年11期

关键词：白虎伤寒论阳明

张学林王素平

白虎汤临证应用综述

张学林1王素平2

（1 河北省石家庄长城中西医结合医院，石家庄 050035；2 河北省石家庄市高新区长江社区卫生服务中心，石家庄 050035）

经方；白虎汤；综述

白虎汤出自汉代张仲景的《伤寒论》，用于治疗阳明表里俱热，热邪郁遏于里或三阳合病，邪热偏重于阳明的证治。经后世逐渐发展和完善，广泛应用于外感温病及内伤杂病的治疗。

1 白虎汤命名的来源

关于白虎汤的命名说法很多,一般认为白虎为二十八宿星中奎、娄、胃、昴、毕、觜、参七宿，以此七宿合看其形象像虎而得名。春分之日黄昏，此七宿位于正西，而西方在季节应属于秋，其色曰白，故名曰白虎。白虎乃四象之一，西方之金神，象秋气之凉降肃杀以退烦暑。

2 白虎汤的药物组成、用法及功效

白虎汤方：知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两（炙），粳米六合，上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓。温服一升，每日3服。

白虎汤的功效与主治：清热生津，用于阳明气分热盛。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力，或滑数。本方石膏为君，取其辛甘大寒，以清阳明气分之热。以知母苦寒质润为臣，一助石膏清肺胃之热，一借苦寒润燥以滋阴。用甘草、粳米，既能益胃护津，又可防止大寒伤中之偏。白虎为西方金神，乃以秋金肃杀之气而退炎热烦暑之意。

3 白虎汤脉证分析

3.1 白虎汤证主症白虎汤用于伤寒阳明经证胃热弥漫、充斥内外的治疗，那么身热、汗自出、不恶寒、但恶热等阳明外证应为其主证，同时腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，手足厥冷亦为常见。如《伤寒论》219条记载“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之”[1]。350条记载：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”[1]。清代名医吴鞠通继承并灵活应用白虎汤在温病中，《温病条辨》中将太阴温病、暑温、伏暑等病证，凡具阳明气分热盛而见舌黄或老黄，甚者黑有芒刺，渴甚，大汗，面赤，身热，或语声重浊，或汗出而喘，大便闭，小便涩等里实热证者，均以白虎汤主之。如上焦篇第7条说：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之”[2]，上焦篇第22条记载：“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之……”[2]。上焦篇第26条：“手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之……”[2]。中焦篇第1条记载：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之……”[2]。对于渴甚、汗大出在《伤寒论》为白虎加人参汤证，但在《温病条辨》中只要脉不洪大而芤、芤甚或散大者，皆以白虎汤主之，已发展拓宽了《伤寒论》白虎汤的使用范围。张友堂等收集整理白虎汤古今医案214例，运用统计方法对白虎汤证的脉证进行归纳，结果发现发热、口干渴、汗出、大便干结、烦躁、小便短黄等症状在各主要病种中分布无明显差异[3]。

3.2 脉象方面《伤寒论》指出脉浮滑或滑为其主要脉象，如《伤寒论》：“伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之”[1]。滑为里有热，浮为热盛于外，而脉洪大为白虎加人参汤的主要脉象。吴鞠通认为白虎汤脉象为脉浮洪、脉洪大而数、脉洪大有力。张锡纯认为“此脉象浮而且滑，夫滑则为热入里矣，乃滑而兼浮，是其热未尽入里，半在阳明之府，半在阳明之经也”[4]，并指出“白虎汤所主之病……然即太阳篇之脉浮而滑及厥阴篇之脉滑而厥，推之其脉当为洪滑无疑，此当用白虎汤之正脉也”[4]。张友堂收集整理白虎汤古今医案214例，记录脉象的病案共142例，结果发现复合脉象中滑数脉共计37例占28.7%，洪数脉28例占21.7%，洪大脉18例占13.9%，浮数脉14例占10.8%，弦数脉11例占8.5%。还有部分病案中的脉象记录为单一的数脉共计10例。此外尚有浮大脉、弦细脉、浮脉、洪滑脉等，由于出现频次较低，未做具体分析[3]。

4 白虎汤的常见类方分析

临床使用白虎汤时根据阳明气分热炽的轻重，患者的体质，津气耗损的轻重，兼夹证的不同，以及对不同疾病的治疗形成了多个有效方剂，其主要方剂如下。

白虎加人参汤，《伤寒论》用于伤寒误吐、误下、误汗后，出现阳明热炽，津气两伤或未经吐下阳明气热伤津的治疗，其主要表现为口燥渴、大烦渴不解、欲饮水数升、背微恶寒者等症，用白虎汤以解其热，加人参益气生津以复其津液，其津伤程度较白虎汤证更为明显，临床以大渴、大汗出为其特征。可用热、烦、渴、汗四字概括。热表现为热结在里，表里俱热；烦表现为心烦，舌上干燥而烦；渴表现为渴欲饮水、大烦渴不解、口干舌燥、口燥渴、大渴欲饮水数升；汗表现为大汗出。如26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”[1]，168条“伤寒若吐、若下后，七八日不解、热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”[1]，169条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”[1]，170条“伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”[1]。吴鞠通将阳明气分温热伤阴或暑热耗气伤阴而出现脉洪大而芤或散大者，使用白虎加人参汤，吴鞠通说：“白虎退邪阳，人参固正阳，使阳能生阴，乃化源欲绝之妙也”[2]。如上焦篇第8条说：“太阴温病，脉浮大而芤，汗大出微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之，脉若散大者，急用之，倍人参”[2]。上焦篇第22条记载：“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之；脉芤甚者，白虎加人参汤主之”[2]。上焦篇第26条：“手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之。脉洪大而芤者，白虎加人参汤主之”[2]。张锡纯认为：“独是白虎加人参汤宜用于汗、吐、下后证兼渴者，亦有非当汗、吐、下后，其证亦非兼渴，而用白虎汤时亦有宜加人参者。其人或年过五旬，或气血素亏，或劳心劳力过度，或阴阳府热虽实而脉象无力，或脉搏过数，或脉虽有力而不数，仍无滑象，又其脉或结代者，用白虎汤时皆宜加人参”[5]，并指出“白虎汤中加人参，不但能生津液，且能补助气分以助津液上潮，是以能立建奇功也”。

白虎加桂枝汤用于表邪未解，热伤胃气的治疗。以白虎汤清热、生津、止呕，加桂枝以解表邪。《金匮要略》：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之”[6]。《温病条辨》：“骨节疼烦，时呕，其脉如平，但热不寒，名曰温疟，白虎加桂枝汤主之”[2]。

白虎加苍术汤用于暑温夹湿、身重的治疗。上焦篇第26条：“……身重者湿也，白虎加苍术汤主之……”。

5 对吴鞠通提出白虎汤禁忌的认识

吴鞠通指出：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也；常须识此，勿令误也”[2]。后世医家认为：其四禁的提出有一定的片面性。张锡纯说：“然其四条之中，显有与经旨相反之两条，若必奉之为金科玉律，则此救颠扶危挽回人命之良方，几将置之无用之地”。应在白虎汤之加减之中，渴者加人参，那么不渴者，继服白虎汤原方。石膏具有透表之性，汗不出者正可借以发其汗。有医家认为白虎汤不必四大证俱悉，但见一症，或者具备二三症即可放心使用[7]；也有部分医家不赞同“四大症”[8]，指出其与伤寒论原文不符，实有悖于伤寒论原意[9]；还有少数医家认为“四大症”实为白虎加参汤证。后世医家认为，此四禁的提出有一定的片面性，其每一禁的提出均针对一项症状，而症状并不能够完全反映疾病本质[10]。郭纪生老师指出：只要抓住阳明气分里热炽盛的本质，口干、小便赤便是其适应症。

6 白虎汤现代药理研究

白虎汤在解热、抑菌、抗炎、镇痛、增强免疫、抗痛风、降血糖及降脂作用方面均有研究。施旭光[11]考察了白虎汤对酵母液致热小鼠体温的影响，显示大白鼠在发热情况下，灌服1h体温明显下降，且持续4h以上，实验组与对照组比较差别有高度显著性意义（＜0.01）。夏怡[12]等人以干酵母及2,4二硝基苯酚复制大鼠发热模型，对石膏、白虎汤、去石膏白虎汤，以及煅石膏和CaSO4•2H20分别代替石膏入白虎汤的退热作用进行药效学观察，以证实石膏及白虎汤的清热功效；以伊文思蓝为指示剂，根据伊文思蓝在小肠内的推进率，观察单味石膏对小鼠肠蠕动的影响，以证实石膏促进肠蠕动的作用。结果：白虎汤有显著退热作用；去石膏的白虎汤退热作用不明显，单味石膏、煅石膏或CaSO4•2H20入方剂均无退热作用。单味石膏具有明显的促进小肠蠕动的作用。结论：石膏具有清热的功效，在复方中效果显著。单味石膏具有促进肠蠕动的作用。白虎汤对多种病菌有不同程度的抑制作用，对繁殖期的支原体可引起细胞膜通透性和形态改变，因而起到抑制作用[13]。施旭光[11]研究了白虎加桂枝汤对大鼠炎症模型的影响，显示本方对蛋清致大白鼠足跖肿、对大白鼠棉球肉芽肿、对巴豆油致小鼠耳肿胀均有抑制作用，能降低小白鼠腹腔毛细血管通透性。在免疫方面白虎汤能增强腹腔巨噬细胞吞噬功能，提高血清溶菌酶的含量，促进淋巴细胞转化，对再次免疫的抗体形成有促进作用，能显著减轻幼鼠脾脏的重量[14]。在血糖及血脂方面，罗学娅[15]等以白虎汤加减方40、10g/kg分别给糖尿病模型灌胃，连续21d，结果发现该方对小鼠有明显的降糖作用，且呈现出良好的量效关系。同时还显示本方有一定的降低血清总胆固醇和甘油三酯的作用。洪迅[16]等观察白虎汤加人参（JGD）对四氧嘧啶（ALX）大鼠血糖和血脂的影响，结果显示高（32.0g/kg）、低（16.0g/kg）剂量JGD对ALX大鼠高血糖均有较明显的降低作用（＜0.01），同时还能明显降低模型大鼠血清中胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇，使糖尿病大鼠血清HDL-C明显回升（＜0.01或＜0.05）。

7 白虎汤在临床中应用广泛

临床常以白虎汤为主方随证加减或与它方合用，用于外感及内伤杂症治疗，涉及内、外、妇、儿等领域。如外感发热、高热、脓毒症、肺炎、病毒性脑炎、呼吸道感染、扁桃体炎、钩端螺旋体病、关节炎、银屑病、烧伤、口腔并发症、口腔溃疡、急性牙源性感染、SARS、甲型H1N1流感、流行性出血热、麻疹逆证、重症药物性皮疹、小儿高热、风湿热、Ⅱ型糖尿病、婴幼儿病毒性肠炎、三叉神经痛、老年性痴呆、精神病食欲亢进、癌性发热等病症[17]。

8 结论

白虎汤出自《伤寒论》，经近代医家特别是吴鞠通、张锡纯等医家不断发展完善，白虎汤在临床中应用更加广泛，但对白虎汤及加减制剂的药理药效学研究仍较少，临床多用于单个病种的疗效观察，缺乏完善的临床脉证标准和系统的加减用药原则。吴氏提出白虎四禁是混淆了症与证的关系，单一症状不能反映疾病的本质，临床只需抓住阳明里热炽盛而不必拘泥于“四大禁忌证”。因此系统研究白虎汤文献资料，并进行归纳总结其临床应用规律，将对近年来突发温病、瘟疫的治疗有着深远的影响。

[1] 李培生,刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1987:49-198.

[2] 清·吴瑭.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社,2010:20-62.

[3] 张友堂,潘雪.白虎汤的脉症研究[J].中国中医基础医学杂志,2007, 13(11):858-858.

[4] 张锡纯.医学衷中参西录(下)[M].河北科学技术出版社,1990: 26-28.

[5] 张锡纯.医学衷中参西录(中)[M].石家庄:河北科学技术出版社, 1990:360.

[6] 李克光,杨百茀.金匮要略讲义[M].上海:上海科学技术出版社, 1991:52.

[7] 绍才康.浅析白虎汤证不必“四大”悉俱[J].江苏中医杂志,1983,(5):23-24.

[8] 胡连玺.论白虎汤证不为“四大”症[J].山西中医,1992,2(8):5.

[9] 苑景春.谈白虎汤四大症[J].北京中医杂志,1986,(4):38.

[10] 余文君.白虎汤证治探要[J].广州医学院学报,2002,30(2):62-64.

[11] 施旭光.白虎加桂枝汤治疗痹证的药理探讨[J].广州中医学院学报, 1991,8(1):23.

[12] 夏怡,李祥,陈建伟.石膏及白虎汤清热泻火功效的实验研究[J].现代中药研究与实践,2009,23(2):48-51.