张立山 戴雁彦



中医内科学临床见习带教体会

张立山 戴雁彦

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

本文从尽早临床，提高学生学习兴趣；循序渐进，培养学生临证水平；辨证立法，注重学生思维训练；纵横联络，构建学生知识体系；病案讨论，激发学生参与意识五个方面探讨中医内科临床带教。

本科生；中医内科学；临床带教

中医内科学是中医学的主干课程，临床见习是中医内科学学习的重要部分，它为学生提供了边学习边实践的机会，通过临床见习也更好的培养学生学以致用的能力，为将来毕业实习以及走上工作岗位打下良好的基础。笔者在临床教学工作中对中医内科学临床见习带教有些体会，兹录于此，和同道一起探讨。

1 尽早临床 提高学生学习兴趣

中医学是一门实践医学，所以尽可能早、尽可能多的让学生接触临床是学好中医内科学的重要手段。中医内科学的课程本身比较枯燥，单凭课堂上讲授，学生往往不感兴趣。而直接接触病人，对已经学过的病种可以加深理解，对未讲过的病种先让学生有了感性认识，使学生对疾病产生好奇，带着好奇心再去上课，效果会事半功倍。所以中医内科学的临床见习时间宜早，和课堂同时开始，边上课边临床，在临床上见一个典型病人，比上课说几遍印象都深刻。比如从前在给学生课堂上讲咳嗽的时候，由于学生没有见习所以讲到“咳嗽声音重浊属痰湿、肝火犯肺咳嗽特点为阵发性呛咳等”的时候学生对“什么叫重浊、什么叫呛咳”不容易理解，听讲也觉得索然无味。现在讲咳嗽由于带教时已经让学生看过了咳嗽病人，听到了各种病人咳嗽的声音，再讲述时学生很容易理解，上课听讲也觉得生动了许多。

2 循序渐进 培养学生临证水平

学生见习阶段毕竟是从基础课刚刚步入临床，尽管在基础阶段有过《伤寒论》、《温病学》等课程的见习，但并不系统，所以中医内科学的见习还是要注意循序渐进。笔者体会三段带教法，即把见习阶段分为见诊阶段、襄诊阶段和试诊阶段，是一种比较理想的带教方法。见诊阶段以老师看病、学生观摩为主，并且向学生讲授如何书写病案，如何进行病史采集和望闻切诊。襄诊阶段可以让学生自己问病史，参与诊脉，帮助老师收集病例资料，试着参与分析病例。试诊阶段则以学生看病为主，从问病史、查体到立法处方，老师做临床指导，对学生的处方进行修改，实践证明三段教学法行之有效。培养学生的临证能力，除了从大的方面要分三个阶段外，细节上还要注意按照从采集病史到辨证分析、立法，再到处方上这样一个顺序逐步进行，不能急于求成。临床带教经常遇见不少学生对老师如何立法处方感兴趣，对老师为什么采用调肝理肺法治疗哮喘、为什么治疗失眠的病人用了血府逐瘀汤以及方中为什么用某某药物等等问个不停，而忽视了四诊。结果到了试诊阶段发现有的同学采集病史的能力很欠缺，问了半天抓不到主诉，有的同学对中医辨证至关重要的症状缺乏认识，比如一个心痛病人，病人说心前区疼痛，学生下边就不知道围绕着疼痛的性质、时间等进行问诊。还有的同学对与中医辨证立法处方有关的症状如出汗、饮食及二便等往往忽视。这势必影响后面的辨证立法和处方用药。因此要循序渐进，一步一个脚印，打好临床基本功，逐步培养学生临证能力。

3 辨证立法 注重学生思维训练

中医内科学见习的一个重要任务就是初步培养学生的中医临床思维能力。在通过望闻问切四诊后，如何对采集到的病史进行分析辨证，对之后的诊断立法处方至关重要，这也是一个难点。在带教过程中要引导学生对病人的病因病机进行逐步分析，最后归纳患者的病位、病性和证候。这是一个比较复杂的过程，不可能要求学生一蹴而就。开始可以启发学生先从大的方面着手，比如先从八纲辨证开始，询问学生病人属于阴证还是阳证，是表证还是里证，是寒证还是热证，是虚证还是实证。之后如果是表里同病、寒热错杂、虚实夹杂者进一步再分析是表证多还是里证多，是寒重还是热重，是虚为主还是实为主。再进一步让学生分析是血虚、气虚、阴虚还是气阴两虚、阴阳两虚，实是外邪、痰浊还是水饮、瘀血，更深入区分病变脏腑是在肺、脾、肾、肝，还是肺肾、肝肾同病等等，这样循序渐进，不但让学生见习时讲述，课后还要让学生整理病案，写辨证分析，整理自己的思路。实践证明运用这种方法当见习结束时学生基本都能对病人进行有理有据、条理比较清楚的分析，能初步建立起中医的思维模式。再不会像刚见习时见了病人不知从何下手。

4 纵横联络 构建学生知识体系

中医内科学里采用的辨证方法以脏腑辨证为主，并且不少教师临床带教时喜欢应用本科或自己的经验方，这样使得学生容易觉得自己以前学的《伤寒论》、《金匮要略》以及《内经》、《温病条辨》等好象都用不上，基础与临床脱节了，这是带教老师应该特别注意的一点，即注意临床与基础的结合。要在带教时将学生过去的六经辨证、卫气营血辨证与脏腑辨证有机的结合起来，并且运用基础里经典的理论分析病情，用经典的方药治疗疾病，使学生觉得自己以前学过的东西是大有用处的。比如临床上遇到胸痹心痛的病人，带教老师就可以结合张仲景的《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》，从“阳微阴弦，即胸痹而痛”入手分析胸痹的病因病机，再结合病人体质分析为何应用瓜蒌薤白半夏汤，这样学生将以往学过的知识与临床联系起来，收到温故知新、学以致用的效果。此外，学生在学习中医内科学时往往同时也在学习中医临床其它课程，由于中医学整体观念的特点，所以临床辨证还要注意与其它学科的联系。比如曾经在临床上遇见一年轻女性哮喘患者，哮喘每于月经期发作，且腹胀，便溏，伴有痛经，月经色紫暗，有血块，我就联系妇科的痛经，痛经有很多原因，那么该患者属于其中的气滞血瘀类，和内科的哮喘病机是一致的，本患者的哮喘也是由于气血郁滞引起的，所以选用《金匮要略》中当归芍药散为主加减，当归芍药散本是用来治疗妇人腹痛的，用于治疗哮喘是由于病虽与《金匮要略》所述不同，然其肝脾不和，气血郁滞的病机是一致的。经过这样纵向联系以前学过的基础知识，横向联系其它各科知识，能够帮助学生构建自己的中医知识体系，也有利于提高学生的学习兴趣。

5 病案讨论 激发学生参与意识

随着学生见习从见诊到襄诊、试诊阶段，老师的带教也要从以教师为主体转换为以学生为主体，教师要逐步变成一个指导者，引导学生对所见病人进行诊治，让每个学生都积极参与。在学生采集完病史之后，组织学生进行病案讨论，分析病人的主症、兼症、病因病机，并且对立法、处方让学生各抒己见，鼓励学生大胆提出自己的见解，之后老师对学生的分析进行点评，及时肯定学生的长处，对学生分析及处方不足之处提出修改意见，最后为患者开处方，让病人复诊。这样学生可以亲自参与到对病人的处理之中，并且可以看看自己的处方的实际效果，对激发学生参与意识，提高学生责任感都大有益处。笔者曾经带教时遇到一老年女性心悸患者，心悸频发，良以为苦，组织学生讨论，结果有些同学认为是心脾两虚，要用归脾汤，有些同学认为是心阳不足，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，有些同学认为是气阴两虚，提出用炙甘草汤加减。经过热烈的讨论，各自陈述自己的理由，最后笔者总结还是气阴两虚更加切合患者病机，所以采用了炙甘草汤加减，但学生处方时忽视了患者近日感冒后遗留咽痛，这一病人感觉非常痛苦的兼症，遂于方中加入薄荷、菊花以利咽。1周后患者复诊，谓心悸大减，咽痛尽失，患者满意，学生也十分高兴，对炙甘草汤这张名方的认识加深了一层。之后每个学生病案讨论时都踊跃发言，营造了教学相长的良好氛围。

总之，临床见习是从课堂到临床、从理论到实践的一座桥梁，越来越受到中医教育工作者的重视。如何搞好临床见习带教，培养高素质的中医人才，是摆在中医教育工作者面前的重要课题。以上几点是笔者在教学工作中的一点体会，实践中确实收到了良好的效果，在此与大家一起分享，不当之处，还请批评指正。

（2012-03-22）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.031

1672-2779（2012）-11-0047-02

本文校对：苏玲