李有怀 佘青 王磊 李昭琦

（陕西省宝鸡市中心医院乳腺科，陕西宝鸡 721008）

Mammotome微创旋切系统在国内诸多医院广泛开展，对它的手术适应证、禁忌证、手术操作技巧等等也做出了相对统一的规范。我院对Mammotome旋切除技术在适应证方面做了进一步探索，对包块直径均大于3 cm包块，采取超声引导下Mammotome旋切系统辅助治疗乳晕内小切口手术。在超声实时监控下，Mammotome旋切系统辅助游离、部分切除及联合乳晕内微创、隐蔽小切口手术后，乳腺包块均采用该方法完全切除，患者在乳晕内留下1～1.5 cm暗淡切口疤痕，无大出血、无感染。1个月后复诊乳房无变形，效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年10月—2011年7月，我院乳腺科采用Mammotome旋切系统治疗包块3个径线均大于3 cm的30例患者。患者均为女性，年龄12～52岁，平均24.5岁。所有病例术前均行超声检查，诊断为单纯乳腺纤维瘤者27例、叶状肿瘤者3例。30例患者中，病灶直径大于3 cm42个，其中单侧25例，双侧6例，大于3 cm肿块直径中，最小直径3.3 cm，最大直径9.5 cm，平均4.85 cm。同时伴有良性结节12例，伴小叶增生21例。42处病灶均行Mammotome微创辅助旋切的同时在乳晕内切开1～1.5 cm的切口，平均乳晕内切口长度1.2 cm，乳晕内微创切口长度和瘤体最大径比例由1／6～1／17，用0.5%～1%的利多卡因麻醉，用量200～400 mg，平均320 mg。Mammotome旋切刀数55～200刀次，平均74刀次，术中出血10～50 mL，平均30 mL，单一肿瘤最多出血22 mL。42个病灶置引流条36个，单一患者最多置引流条3条，15例患者无引流。手术持续时间25～50 min，平均32 min。单个肿瘤手术时间最多45 min。30例患者剩余瘤体均经小切口完整取出。

1.2 仪器设备 Mammotome微创旋切系统（美国强生公司）它由真空抽吸泵、控制器及相关软件组成。

1.3 手术方法 患者取仰卧位，以高频超声探头探查，于病灶处标记定位，消毒、铺巾、局部浸润麻醉后，然后在超声引导下Mammotome微创完成旋切刀穿刺、吸附、切割、抽吸等步骤，实时监测手术全过程，切除均在瘤体深层，逐刀切割吸引，避开给瘤体供血的血管，穿刺切割在瘤体被分离前可多个角度旋切，尽量使瘤体切成多个碎块，此时瘤体往往被切割成有联系的几个碎块；也可直接将悬切刀从巨大的瘤体中间穿过四周悬切，遇有切取困难时可以退刀使刀槽后缘与瘤体边缘相接触，有利于吸附切除；当包块活动度大，不易再被悬切时，在尽量靠近乳头根部取一个1～1.5 cm的弧形切口，越隐蔽，将来瘢痕越不明显。皮下用止血钳分离到残腔，钳夹出碎块组织，结合超声探查，完全切除瘤体组织；残腔置橡皮引流片0～3条，从乳晕或者从包块表面或者从Mammotome穿刺口引出，皮内缝合乳晕切口，自粘绷带加压包扎24～36 h换药观察切口，视渗出情况拔出引流。

2 结 果

30例患者，42病灶均大于3 cm，最大直径9.5 cm，平均4.85 cm。均经过旋切、抽吸、乳晕内的切口小于1.5 cm均完整切除，切口无一例感染，残腔无淤血，外观效果满意。

3 讨 论

3.1 年轻女性特别是未婚女性良性乳腺肿瘤的发现率增多。超声引导下Mammotome微创旋切割系统辅助治疗乳腺肿块手术是超声和乳腺外科微创的完美结合，也是对乳腺疾病治疗的一个好的想法［1－2］。

3.2 根据患者主诉，检查包块大小和邻近关系，并常规行双侧乳腺超声检查，应用三维超声显示乳腺声像图，根据超声显像特点和临床诊断了解包块大小、血运来源、肿块是否分叶、有无钙化及异常。必要时术中快速冰冻减少Mammotome辅助手术对恶性肿瘤的反复刺激和挤压。合理选择Mammotome旋切手术的穿刺点，更好地决定进针路径、角度、深度；并随时在多谱勒显示下避免切割到给瘤体供血的主要血管而出血。观察病灶周围及内部的血流分布，旋切刀所经路径应避开较大血管。引导Mammotome从包块背面胸大肌表面多方位、多角度穿刺旋切，也可人从瘤体中间穿刺四周旋切，尽可能把包块切成多个碎块，有利于小切口取出［3］。

3.3 有报道Mammotome微创旋切系统对较大肿块的完全切除率较低。本组采取肿块最大测径为9.5 cm，平均直径4.85 cm，均切除完全。我们先行Mammotome辅助旋切，再行乳晕内小切口均完全切除，术中注意无菌操作、根据渗出情况置引流条、无一例出血或感染发生。而乳晕切口在创伤手术中可选择乳晕边缘、乳晕内及紧靠乳头根部，本组均在乳晕内尽量靠近乳头，这样切口愈合后瘢痕暗淡。

3.4 Mammotome旋转切割系统的进针角度？当探头探查到肿瘤后，Mammotome微创旋转切割刀只要在胸大肌表面，即在瘤体背面切割即可，也可从较大的瘤体中间进旋切刀，可多方位、多角度把肿瘤切成碎块。但运动的旋切刀应始终处于声像图监测中。对于距离皮肤较近的浅部病变及靠近胸大肌的深部病变，应根据声像图表现引导旋切刀调整到合适的进针角度，并在旋切过程中严密追踪旋切刀的深度，及时指导及修正切割的方向和进程，以免穿破皮肤或损伤胸大肌［2－3］。

3.5 如何避免术后出血？在得到充分的麻醉效果后，Mammotome辅助旋切较严重的并发症是术中明显大出血和巨大包块所致麻醉不充分，术中疼痛。有报道术中结扎血管止血，故超声图象上显示乳腺肿块及其周围血流丰富、瘤体较大、部位深。月经期前后的患者，容易发生术中出血较多，应该注意。术中可经Mammotome穿刺点或者瘤体表面，或者乳晕内置多个引流片。手术结束后，局部加压压迫2～4 h是防止血肿的最佳时间，术后24—36 h用自粘绷带压迫和术后3 d内减少乳房波动也可能避免术后出血并发症的发生。

取得满意麻醉效果的关键是将利多卡因稀释到0.5%～1%在瘤体四周充分浸润麻醉，必要时在瘤体表面和基底可以注射0.9%氯化钠有利于瘤体分离。本组患者均无明显疼痛。至于疼痛感觉轻微是因为瘤体内缺乏神经纤维，因此旋切过程中不会有疼痛，本组30例患者麻醉满意。

3.6 确定完整切除，减少术后复发 Mammotome微创旋切系统切除乳晕内大于3 cm乳腺良性肿瘤应探查有无残余肿瘤，同时用超声可以探查创面内是否可见瘤体残留。

［1］ 龙泉伊，张海燕，马步云.Mammotome微创旋切术治疗乳腺良性肿瘤310例分析［J］.中国普通外科杂志，2009，18（11）：1168－1170.

［2］ 孙建，孙太明，丁昂.超声引导下麦默通技术乳腺肿块切除术并发症的防治［J］.中国临床医学，2010，17（4）：568－569.

［3］ 续哲莉，边学海.Mammotome微创旋切系统在乳腺外科中的应用（附132例分析）［J］.中国微创外科杂志，2005，11（9）：754－755.