方俊 朱晓江（上海交通大学附属上海市第一人民医院神经外科，上海 200080）

前颅底修复是颅底手术的难点之一。严密修补硬脑膜是颅底修复的关键。随着材料学和手术技术的发展，可用于临床的修复材料和修复方法种类繁多。近年来我院采用经颅额底入路胶粘法（医用胶加明胶海绵的方法）修复31例前颅底缺损，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007～2011年在本院接受经颅额底入路胶粘法治疗的31例前颅底缺损患者，其中男性18例，女性13例；年龄14～76岁，平均年龄43岁。颅底缺损原因：肿瘤15例（脑膜瘤12例、脊索瘤2例、骨肉瘤1例）；外伤致前颅底粉碎骨折伴缺损13例；先天性脑膜脑膨出2例；经鼻筛窦囊肿手术后脑脊液鼻漏修补1例。所有患者颅底骨质缺损左右径均在4cm以下。

1.2 手术方法 常规冠状或半冠状切口开颅，剪开硬脑膜，经额底入路硬膜下联合硬膜外手术修补。手术以修补硬脑膜为主，不使用其他材料特意修复骨质缺损。（1）根据需要，将明胶海绵裁剪为边长3～10mm的颗粒。EC胶滴注，使颗粒充满胶水，并处饱和状态；（2）脑膜缺损直径2cm以下，单独使用注胶海绵颗粒（胶化海绵），以“马赛克”式拼填修补硬膜缺损。脑膜缺损大于2cm者，使用合适尺寸人工脑膜覆盖缺损，边缘用胶化海绵逐点严密封闭；（3）有副鼻窦骨质缺口者用胶化海绵致密填塞或封闭缺口。颅底骨折线用胶化海绵粘合固定；（4）硬脑膜与颅底无紧密粘连者，予以硬膜下、硬膜外联合修补。硬脑膜与颅底粘连紧密者行硬膜下修补；（5）硬膜外残腔较大者，使用生物胶填补残腔。

2 结 果

所有病例术后均未发生近期脑脊液漏和颅内感染。病例随访6～24个月，随访期间无病例发生迟发性脑脊液漏，CT或磁共振成像（MRI）检查未发现脑膜脑膨出病例。

3 讨 论

颅底修复是手术治疗颅底疾病包括肿瘤、外伤、炎症、畸形等的重要手段，它包括颅底骨质缺损的修复和硬脑膜的修补。颅底修复的目的和原则在于重建颅内外的安全屏障，保持颅腔的密闭性和完整性，预防脑脊液漏、颅内感染和脑膜脑膨出［1］。临床上应用于颅底修复的材料有两类：自体组织和人工材料。自体组织包括带血供的组织瓣（局部转移瓣及带血管的移植瓣）和游离组织块（如脂肪、肌肉、筋膜、骨片、软骨、黏膜等）。人工材料包括人工脑膜、高分子材料颅骨、钛片、骨水泥、明胶海绵、医用胶等。

目前临床使用的医用胶主要包括化学胶和生物胶。化学胶主要为α－氰基丙烯酸正辛酯（N－OCA）和α－氰基丙烯酸正丁酯（N－BCA）。化学胶在组织液和血液等带阴离子的物质中存在2～10s即固化，粘结强度大，对组织具有粘结固定及封闭作用。EC胶是目前常用的化学胶。生物胶为纤维蛋白胶，是人血来源的纤维蛋白原，凝固后形成柔软可吸收的胶冻样物质，具有止血和促使局部组织生长和恢复修补的作用。

本研究中的病例均应用EC胶加明胶海绵的方法进行颅底修补。该方法充分利用了化学胶的强大粘合力和可靠的密封性，并以明胶海绵为载体作支撑物，其大小、厚度尺寸及形状灵活，所以制成的修补物可保持化学胶的良好理化特性。该方法对于硬脑膜缺损的修补和硬膜腔的封闭均具有较好的作用。当硬脑膜缺损小于1.5cm时或缝合口存在裂隙时单纯采用浸透EC胶的明胶海绵（以下简称：胶化海绵）即可修补缺损，修补方法采用单面或双面的“封箱带式”或“点焊式”粘合法；当硬脑膜缺损大于1.5cm时，用人工脑膜覆盖缺损后，再用胶化海绵粘合固定并封闭人工脑膜的边缘。手术中尽可能对脑膜缺损单独修补，以保证硬膜的完整和密封。行开颅手术时，对脑膜缺损采取硬膜下和硬膜外两层修补，将人工脑膜置于硬膜下，在硬膜下用胶化海绵粘合封闭人工脑膜边缘，在硬膜外用胶化海绵粘合封闭硬膜边缘。部分病例硬膜与骨质粘连紧密，难以剥离则予以硬膜下修补；修补时仔细观察脑膜的破口和裂缝以免遗漏。对于颅底骨质缺损，小范围的不予特殊修补；但如果缺损处与副鼻窦相通时，空腔必须予以填塞或封闭，填塞封闭同样使用胶化海绵。外伤后颅底的骨折线，尽可能用胶封闭，可使用胶化海绵粘合固定，亦可直接喷涂化学胶使之渗透骨缝而粘合。对于外伤或自发性脑脊液鼻漏的手术，我们采用经颅修补，原因在于：（1）目前影像检查包括三维和薄层CT只能判断骨质缺损，硬脑膜破口依然难以定位；（2）CT显示骨质缺损、骨折存在一定假阳性；（3）骨质缺损、骨折与硬脑膜破口可能不在同一位置，故经鼻手术术野有限，难以彻底修补颅底骨质。本研究中未使用人工颅骨或钛板修复颅底骨质，首先由于骨质缺损比较小，其次胶化海绵凝固后形成的修补物具有较高硬度，吸收缓慢，物理稳定性好；同时对副鼻窦破口进行封堵填塞，在局部对脑组织可以形成持久而良好的支撑。病例随访6个月～2年，未发现脑膜脑膨出的病例。

生物胶在本研究主要起辅助作用。当硬膜缝合比较妥帖，或硬膜外遗留较大残腔时使用生物胶以加固密封硬膜缝合口及填补残腔，发挥止血和促进硬膜及骨折线愈合的作用，可以有效减少术野积液、积血。

从本研究手术经验看，胶化海绵较组织块修补的优点在于：（1）粘合力强，与脑膜和骨质贴合紧密而牢固，固化后密封性良好，体内降解吸收较慢，能维持稳定的物理状态；而且具有良好的生物相容性，无毒性刺激；所以其用于修补硬膜更快、可靠、安全。（2）在缺损区与副鼻窦或乳突气房相同时，组织块容易感染坏死而造成不利情况。本研究采用单纯胶化海绵修补法，术后随访亦未发现感染病例。（3）胶化海绵可以根据需要制备不同尺寸，使用方便。组织块需要另行手术获取，不仅加重损伤，而且来源有限。由于胶化海绵的粘合力和密封性较骨水泥和骨蜡更强大，对颅底骨质修复也具有优势。

化学胶因其独特的理化特性而具有优势，但如果使用不当，可能导致修补的失败。根据本研究中的的经验，需要注意：（1）胶水及胶化海绵不宜暴露空气时间太长，不能接触血液、组织液等带阴离子的液体，盛放和夹持工具需擦拭干净。（2）胶化海绵及胶水一旦凝固即失去作用，不能继续使用。（3）由于胶水凝固迅速，海绵放置操作时应快速准确，不宜挪动。（4）明胶海绵应浸透胶水，保持饱和状态。否则凝固物可能形成蜂窝结构，导致修补不可靠。（5）制备胶化海绵尺寸不宜过大。修补时应采用小块海绵“马赛克”式修补，从一处开始，待一块海绵凝固后再粘叠下一块并压实，紧密拼合不留空隙；修补不牢靠处可再予小块海绵填塞。（6）胶化海绵应用以硬脑膜和骨质的粘固。填塞封闭解剖空腔时，海绵粘合处应清除黏膜，使胶化海绵与骨质直接粘固，不能粘贴于副鼻窦黏膜。否则可能会因黏膜剥离，而造成修补物脱落。（7）使用其他材料修补时，包括人工脑膜和骨膜时，避免在修补材料上喷涂化学胶。放置修补物妥帖后，使用小块胶化海绵逐部严密粘合封闭边缘。（8）由于化学胶粘合力强，内窥镜手术时可能污染镜头和管道，对器械造成损害，应谨慎使用或避免使用。

综上所述，医用胶在颅底修复手术中具有广泛用途，只要使用方法得当，其修补作用安全可靠。化学胶、明胶海绵和生物胶配合使用可以作为颅底修复的有效方法。

［1］ 宋冬雷，周良辅，李士其.前颅底缺损硬脑膜重建的长期临床随访（英文）［J］.中华医学杂志，2002，115（4）：552－554.