彭志勇 蔡俊钢

（上海市青浦区中心医院普外科，上海 201700）

乳腺良性肿块多见于年轻女性，原则上以手术切除肿块为首选治疗手段。传统的手术方法是在肿块表面以乳头为中心作放射状切口，这种切口因距肿块较近，具有切除简便、创伤小、避免损伤乳管等优点；其缺点是在乳房表面遗留的瘢痕明显而影响乳房的外观。借鉴整形外科采用乳晕或乳晕周围切口及隆乳手术切口的经验，2007年3月—2010年2月，对我院乳腺科收治的103例乳房良性肿块采用隐蔽小切口进行切除，以观察其美容效果和并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共103例患者，其中男性7例（6.80%），女性96例（93.20%）；年龄14～45岁，平均29岁。单侧乳房肿块92例（89.32%），双侧11例（10.68%）；单发肿块84例（81.55%），多发19例（18.45%），平均每例患者有1.4个肿块。肿块直径0.5～7.0cm，平均3.1 cm。肿块位于外上象限56例（42.8%），内上象限32例（24.4%），内下象限22例（16.8%），外下象限21例（16.0%）。所有病例术前行常规彩色B超检查，必要时进行乳腺钼钯摄片或磁共振检查以明确肿块情况，排除恶性肿瘤。

1.2 切口设计 术前1 d在彩超下进行肿块体表定位标记。以乳晕边缘到乳房边缘距离的中点为界限。肿块位于界限以内以及位于乳房内上象限者经乳晕切口，常用切口有2种，乳晕边缘弧形切口和乳晕内弧形切口，切口长度一般不超过乳晕周长的1／2。肿块位于界限以外于外上象限者作腋下皱襞切口，切口长度3.0～5.0cm（所有男性乳腺增生症均采用此切口）；位于界限以外于乳房下象限者作乳房下皱襞切口。

1.3 手术方法 行静脉麻醉，腋下皱襞切口者须肩背部垫高。按设计切口切开皮肤。电刀切至腺体表面，然后沿腺体表面分离皮瓣至体表肿块标记处，放射状切开肿块表面腺体。如果肿块包膜清楚完整，仅行肿块切除；如果肿块界限不清或无法找到或多个肿块集中在一个象限，则行区段切除。不缝合腺体，仅缝合皮下组织，皮肤以皮内法缝合。对于男性乳腺增生症行皮下腺体切除或乳晕切口需向乳头方向分离皮瓣者，保留乳头下方适当厚度的腺体，以免乳头乳晕坏死。不放置引流管，仅对术中渗血较多、止血不满意或皮下腺体切除者，另戳孔置小“T”管引流。术后切口外置棉垫，胸带加压包扎3～5 d，在加压包扎时，需防止乳头受压而影响血供。术中切下的乳腺组织均常规行冰冻切片检查。

1.4 美容效果评判 术后3个月随访时，以调查表的形式让患者自行评判美容效果。内容包括切口的隐蔽性（隐蔽为3分，基本隐蔽为2分，不隐蔽为1分）；切口的大小（＜2 cm为3分，2～4 cm为2分，＞4 cm为1分）；并发症的有无（无为2分，有为1分）以及切口愈合后的疤痕状况（疤痕不明显为2分，疤痕明显可见为1分）。总计8～10分为满意，6～7.9分为基本满意，≤5.9分为不满意。

2 结 果

肿块切除的成功率为100%。局部切除97例（94.17%），皮下全乳腺切除术6例（5.83%）。常规术中冰冻及术后石蜡切片，病理检查示：乳腺纤维腺瘤67例（65.05%），乳腺增生症21例（20.39%），乳房囊肿5例（4.85%），导管内乳头状瘤3例（2.91%），男性乳腺增生症 6例（5.83%），炎性肿块1例（0.97%）。并发症发生率低，除1例患者切口轻度感染、4例有伤口积液外，其余患者的切口均愈合，无其他并发症。

所有患者均获得随访，随访时间3个月～3年，中位随访时间26个月。3个月内部分患者乳头及切口周围有不适感，3个月均后恢复正常，按切口评分标准判断，满意76例（73.8%），基本满意21例（20.4%），不满意6例（5.8%），总满意率为94.2%。

3 讨 论

采用经乳晕小切口切除乳腺良性病变具有良好的手术效果［1－2］，但对于距离乳晕边缘较远的肿块或较大的肿块，大面积的皮下剥离对皮肤影响较大，且存在操作困难、手术费时、创伤过大等缺陷。虽然麦默通（Mammotome）等微创技术可以通过很小的切口切除乳房良性肿块，但由于存在设备购置、技术培训、费用较高等问题，只适用于在规模较大的医院开展，而对于广大基层医院或一些未掌握相关设备操作技术的医师来说，短期内难以开展。

乳晕部位颜色深暗，并有小丘状皮脂腺作掩护，腋下和乳房下皱襞切口则较为隐蔽，如切口愈合良好一般难以觉察。笔者参照一些文献，结合临床实践经验，以乳晕边缘到乳房基底边缘中点作界限，根据肿块所在位置不同，及肿块大小不同，分别采用经乳晕、经腋下皱襞以及经乳房下皱襞3种切口。这样既增加手术切口选择的灵活性，又可避免切口与肿块距离过远而造成的手术操作困难、术后并发症增多等不利因素，同时还兼顾了患者的美容要求，故可以在中小基层医院推广应用。我们采用隐蔽切口切除乳房良性肿块的体会如下：（1）采用静脉麻醉，尽量不用局部麻醉，尤其是肿块较大、位置较深、多发肿块或位于乳晕附近；（2）乳晕内或乳晕边缘弧形切口时采用小圆刀片，应使切口边缘整齐平滑，以减少瘢痕的产生；（3）术前详细检查和术中冰冻切片相结合，以排除恶性病变；（4）对于男性乳腺增生症，采用腋下皱襞切口，对于直径大于4 cm的肿块，尽量选择腋下或乳房下皱襞切口，以免因乳晕过小而使肿块难以被完整取出。乳头的神经支配来自肋间神经上侧皮支的乳腺外侧支。损伤后可能造成乳头的感觉障碍，所以尽量少采用外侧缘切口，切口长度尽量不要超过乳晕周长的1／2；（5）术中分离皮瓣及止血尽量使用电刀。分离皮瓣时，皮瓣和腺体间保持一定张力，减少电刀与皮瓣的接触，避免灼伤切口皮肤以免影响愈合；（6）如果肿块位置较深，尽量放射状切开腺体，避免损伤乳管；如果界限不清或多发肿块集中同一区域，可行区段切除，避免残留引起复发；（7）术后残腔不予缝闭，用电刀均匀烧灼残腔创面防止渗血及淋巴漏。传统手术在肿瘤切除后缝闭残腔，以防术后积液形成。但是，由于缝闭残腔产生的组织牵拉等原因，术后乳腺变形影响美观，并易出现局部硬结、乳头偏斜等并发症，所以，除男性乳腺增生症外，尽量不放置引流管，但要以止血满意为前提；（8）术后切口以棉垫覆盖，并以胸带适度加压，敷料中央剪孔避免乳头受压，以免影响其血供。

综上所述，利用隐蔽性小切口切除乳房良性肿块手术操作简便，肿块切除率高，术后并发症少，患者满意率较高，在切除肿块的同时兼顾了美容效果。

［1］ 马祥君，汪洁，孔令伟，等.乳晕边缘小切口切除乳房多发或巨纤维腺瘤［J］.中国微创外科杂志，2009，9（1）：27－29.

［2］ 王晓华，陈建安，华伟.经乳晕切口行乳腺良性肿块切除术的临床应用［J］.中华普通外科手术学杂志，2009，3（2）：40－41.