丁磊 吴靖平 李德芳 曾庆敏

（复旦大学附属金山医院骨科，上海 201508）

踝关节损伤是骨科最常见的损伤之一，损伤引起的踝关节内外侧结构不稳定是导致关节慢性疼痛的主要原因，后期将导致创伤性关节炎的发生［1］。对于移位的外踝骨折，应采用切开复位内固定术，这已经取得了临床医师的共识，但对于如何修复三角韧带的损伤目前仍存在较大争议。有学者认为，只要踝关节骨折不影响复位，则无需手术探查内侧结构。外踝骨折合并三角韧带损伤是一种踝关节损伤的特殊类型，初诊检查往往不伴有内侧间隙的明显增宽，容易引起漏诊和误诊。本研究旨在探讨外踝骨折合并三角韧带损伤的诊断以及采用带线锚钉治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 2008年9月—2011年2月，我院收治外踝骨折合并三角韧带损伤的患者29例，均行骨折内固定。29例患者术前均行重力位X线检查。重力位X线片示踝关节内侧间隙≥5mm并且距骨倾斜角度≥10°，即诊断为三角韧带损伤［2］。根据手术方式分组：14例行三角韧带修复（手术修补组），15例未行三角韧带修复（对照组）。手术修补组14例，其中男性9例，女性5例；年龄24～58岁，平均（40.5±10.3）岁。致伤原因：交通伤8例，扭伤3例，重物砸伤1例，高处坠落伤2例。损伤部位：左侧8例，右侧6例。2例患者开放性损伤均为GustiloⅢA型。术前X线片及CT检查均可见外踝骨折，其中10例合并后踝骨折，2例开放性内踝尖撕脱骨折。根据影像学表现，按照Lauge－Hansen分型为旋前－外旋型7例，旋前－外翻型3例，旋后－外旋型4例。其中复合腰椎骨折2例。受伤至手术时间1～5d，中位时间3d。

对照组15例，其中男性8例，女性7例；年龄28～56岁，平均（42.3±12.1）岁。致伤原因：交通伤7例，扭伤4例，重物砸伤3例，高处坠落伤1例。损伤部位：左侧9例，右侧6例。损伤类型均为闭合型损伤。X线片及CT检查均可见外踝骨折，8例伴后踝骨折，均不伴内踝骨折。按照Lauge－Hansen分型为旋前－外旋型7例，旋前－外翻型4例，旋后－外旋型4例。受伤至手术时间1～4d，中位时间2d。

1.2 治疗方法 手术修补组：患者麻醉后取仰卧位。做内侧弧形切口，探查三角韧带的深浅两层，清理嵌于关节间隙的软组织。术中见三角韧带浅层大部分从中间断裂，断端呈马尾状，深层三角韧带情况为10例从距骨撕脱，3例从内踝撕脱，1例中间断裂。将带线锚钉植入韧带撕脱的距骨或内踝处，其尾部预置高强度不可吸收涤纶缝线，采用Bunnel法编织缝合断端，暂时不打结；然后采用前外侧纵行切口显露腓骨远端，直视下行腓骨的复位内固定。如合并后踝骨折，从外侧切口复位胫骨后唇并固定后踝。如果术中牵拉试验阳性或术前磁共振成像证实下胫腓联合损伤，行下胫腓联合的三层皮质螺钉固定。其中6例行后踝的复位内固定，5例行下胫腓联合螺钉固定。最后收紧锚钉缝线重建三角韧带深层，用不可吸收缝线编织缝合浅层三角韧带。对照组：患者采用外侧切口行腓骨远端内固定，其中5例行后踝内固定，6例行下胫腓联合内固定，内侧结构均不影响关节复位，保守治疗三角韧带。

1.3 术后处理及评价指标 手术修补组患者术后给予常规功能位石膏固定3周以利于韧带修复，患者在去石膏后开始主动功能锻炼，6周后行下胫腓联合螺钉取出术，7周开始保护性负重训练，视骨折愈合情况决定完全负重训练（11～15周）。对照组患者术后石膏固定4周以利于韧带修复，去石膏后开始主动功能锻炼，6周后行下胫腓联合螺钉取出术，8周开始保护性负重训练，视骨折愈合情况决定完全负重训练（11～16周）。术后11～15周采用美国足踝外科协会 （American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分标准［3］进行临床功能评分，90分以上为优良。术前和术后1年分别对两组进行重力位X线片检查测距骨倾斜角度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件分析。计量数据以¯x±s表示，组间比较采用两独立样本的t检验；计数数据以百分率表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

29例患者均获随访，随访时间12～26个月，中位时间16个月。术后切口均为一期愈合。X线片显示均获骨性愈合，愈合时间12～17周，平均14.1周。

手术修补组的AOFAS功能评分为83～100分，中位分值为96.5分；对照组评分为72～96分，中位评分为91分。两组的优良率分别为85.7%（12／14）和53.3%（8／15），两组比较P＜0.05。修补组和对照组术前距骨倾斜角度分别为（11.57±0.97）°和（12.02±1.06）°，两组比较P＞0.05；1年后修补组和对照组距骨倾斜角度（1.28±0.11）°和（5.88±0.61）°，两组比较P＜0.05。

3 讨 论

三角韧带是踝关节周围最坚强的韧带组织，也是内侧踝关节唯一的韧带组织。三角韧带损伤特别是深层损伤，会导致距骨外旋倾斜和移位，使胫距关节有效负重面积减少，局部应力集中，导致关节退行性改变。断裂的韧带挛缩，嵌于内踝和距骨之间，影响踝关节的准确复位。后期断裂组织愈合不良致关节松弛，导致踝关节慢性不稳定。

对于修复三角韧带深层的手术方法，传统上采用2条丝线或者钢丝缝合韧带，通过距骨体和颈的骨孔从外侧距骨窦引出，待腓骨远端内固定后再行打结固定。该手术方法操作复杂，容易增加创伤。若采用丝线固定，固定强度弱；而采用钢丝固定，术中扭紧过程中钢丝易折断。螺钉修复固定三角韧带深层相对可靠，而且手术操作相对简单，无需另行外侧切口暴露距骨窦，可以缩短手术时间，但需2次手术以取出内固定物。双线锚钉采用高低双螺纹设计，双重挤压骨质，在松质骨或老年骨质疏松中也具有高稳定性。与传统的重建技术相比，带线锚钉具有以下优势：（1）手术操作简单、灵活，手术时间缩短，内侧结构创伤小，可以减少术后感染和创伤引起的并发症。（2）双加压固定方式使锚钉在骨质下固定牢靠，并且可以灵活调整植入位置。（3）预置的高强度不可吸收涤纶编织缝线抗张强度高，很好地恢复了三角韧带解剖结构和生物力学功能，可以在早期替代三角韧带承受较大张力，便于术后早期开展功能锻炼，防止关节僵硬。本研究中，修补组和对照组患者术后关节功能的优良率分别为85.7%和53.3%，两者差异主要在于不同平面行走的内侧疼痛感及功能受限，表明修补三角韧带能更好地恢复关节功能。

［1］ Griffith JF，Brockwell J.Diagnosis and imaging of ankle instability［J］.Foot Ankle Clin，2006，11（3）：475－496.

［2］ Michelson JD，Varner KE，Checcone M.Diagnosing deltoid injury in ankle fractures：the gravity stress view［J］.Clin Orthop Relat Res，2001，6（387）：178－182.

［3］ Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle－hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］.Foot Ankle Int，1994，15（7）：349－353.