王天恩 新疆和静县人民医院 841300

我院自2006年11月-2010年10月在CT的帮助下行微创手术方法治疗高血压脑出血20例,取得显著疗效,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例患者中,男7例,女13例。年龄34～76岁,平均年龄52.2岁,有明确高血压病史者16例。

1.2 临床表现 术前意识障碍程度:清醒5例,嗜睡4例,浅昏迷6例,中度昏迷3例,重度昏迷2例;出血部位CT示:左侧基层节区出血6例,右侧基底层节区出血8例,皮质下出血3例,血肿破入脑3例;根据多田氏方法计算法:血肿量30～50ml为12例,50ml以上者8例。

1.3 手术方法 (1)定位:根据CT片提示的基线(外耳道与骨性耳洞相差1cm向上1cm)做标记,或用耳尖上第一层面为标示线向上找血肿中心。(2)手术操作:CT血肿定位,以确定好穿刺进针点,消毒铺巾,定位点局部麻醉后,用尖刀切开约0.6cm的切口深达颅骨,微创穿刺固定电钻后进入切口内开动电钻,穿刺突破颅骨后,进入颅底部(计算血肿时已测好选用多深穿刺针),退出电钻,拧松针芯后并拔出,如进入血肿腔,这时可见发紫和暗色血液流出,固定穿刺针,CT复查,确定穿刺针是否对准血肿中央,否则调整穿刺方位,成功后,抽吸血肿,并配合血肿冲洗液冲洗,不易引出的血凝块,则用血肿液化剂进行溶解,夹管2h后引流,仍不能溶解的,可进行反复多次溶解。

1.4 脑室出血 脑室出血多数为临近脑室的脑组织出血破入脑室,常造成一侧或双侧脑室铸型,脑脊液循环梗阻,治疗时除行脑组织血肿穿刺引流外,还需单侧或双侧脑室穿刺碎吸引流,尿激酶冲洗。

2 术后处理

2.1 常规处理 (1)术后血肿溶解及冲洗引流;(2)复查CT;(3)重症高血压脑出血的检测与护理;(4)防止感染,适当脱水,防止并发症;(5)康复治疗。

2.2 微创技术清除高血压脑出血注意事项

2.2.1 手术并发症的处理。(1)颅内继续出血及再出血。本组颅内2次出血1例,经抢救无效死亡,kazui等研究发现血肿扩大的发生率在超急性期最高,6h内者,发生率83%;6～24h者为17%;24～48h无血肿扩大,继续出血有3个预测因素,按强度依次为:起病至入院时间短,酗酒,意识障碍;血肿的形状不规则,纤维蛋白原水平低,此外,早期大量使用甘露醇可能也是继续出血的因素,再出血的发生率为4%～16%,本级发生为5%,主要原因与血肿排空速度太快,导致原发性出血动脉失去血肿块拖依而出血有关,其次是定位不准或穿刺方向有误、血压过高、长期酗酒、抽烟、肝功能障碍有出血倾向、血肿形状不规则、再次对侧出血、躁动不安或情绪激动者易再出血,动脉瘤或动静脉畸形再出血。如发现再出血,可给予肾上腺盐水冲洗开放引流,或立止血IKV冲洗。(2)术后有大量脑脊液渗出。术中如果穿刺针与蛛网膜下腔或脑室相通,出血并破入脑室型出血中,一般都有一定量的脑脊液引出,如保持颅内压平衡,一般认为有利于治疗,但出血液化剂不易聚集到血肿,减慢血块溶解和排除速度。此外,应注意引流高度,防止颅内压和气体进入颅内,拔针后如有脑脊液,则消毒后应全层头皮缝合。(3)颅内感染。本组20例中均无发生。(4)颅内积气。多因血肿抽吸后,相对低压,引流管位置太低,气体进入颅内。小量气体对颅影响不大,但如果量大,并有一定张力,则增大颅内压,如中线移位,则需积极处理通过体位排出,必要时穿刺放出颅内积气。(5)应激性溃疡。主要见于重症高血压脑出血患者,其出血常累及鞍区、下丘脑、脑干及出血破入脑室者,出血常反复发生,量多少不一,本组出现应激性溃疡者6例,发生率为30%,一般重症脑出血患者,入院后常规给予H2受体阻滞剂,及 H+泵抑制剂,如:甲氰米胍和奥美拉唑等,以减少胃酸分泌,同时停鼻饲及停肾上腺皮质激素类药物,及时输血补液预防失血性休克。(6)肺炎、褥疮。重型脑出血患者,常因咳嗽反射减弱,呕吐物误吸、卧床至痰液引流不畅和平卧不能自主翻身致背臀部受压过久,血运障碍,器官插管、气管切开辅助呼吸、雾化吸入等的污染,抗菌素的不合理应用,激素所致免疫低下,均易致肺部感染和褥疮发生,治疗应用广谱抗菌素,根据痰培养结果选用抗菌素,痰液引流不畅者尽早气管切开,并加强吸痰、翻身、拍背等护理,同时补充蛋白质、热量和维生素。(7)急性肾功能衰竭。重型高血压脑出血常并发急性肾功能不全:①脑出血致应急性反应,致全身及局部血管活性物质如茶酚胺分泌释放,致肾血管收缩,肾血管流量减少,肾小球滤过率下降;②高血压:脑出血患者常伴有动脉硬化,肾动脉相对狭窄,持续或高颅内压,导致血压升高,肾动脉痉挛,肾血流量减少;③脑出血患者,一般需控制液体量,并呕吐出汗,血容量相对不足,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,使肾小管重吸收增多,尿量减少,血黏稠度增加,肾小管的清除功能减弱;④某些药物,特别是一些抗生素及甘露醇的应用,损伤肾小球和肾小管,急性肾功能衰竭以预防为主,注意血容量,保证水、电解质平衡,24h尿量在1 000～1 500ml以上,检测尿常规及血尿素氮、肌酐变化,发现有肾功能损害,停用肾毒性药物,并给予相应治疗。

2.2.2 术后重症监护。多数重症脑出血患者都死于急性期,主要死亡原因为颅内高压、脑疝、消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭等危及生命的并发症,如果能严密监护,及时准确的掌握病情,并给予正确治疗,是患者度过危险期的重要环节,可大大降低危重患者死亡率及致残率。

颅内血肿微创清除术,1997年在全国推广以来,已在全国30个省,2 000多家医院开展此项技术,并有10万多例的临床治疗经验,该技术简单安全,微创高效,价格便宜,可在我国推广应用,这项技术特别适合基层医院。