张晓波 天津蓟县中医院 301900

门诊高危患者是指患者在门诊就诊过程中,出现的病情突然恶化或疾病突然发作。门诊高危患者在就诊过程中,突发意外现象不属于或未明确纳入医院常见的护理不良事件的管理范畴。但是,由于就诊意外,有其突发性和不可预测性,患者及家属常常缺乏应有的心理准备,加上对医学特殊性的不了解,一旦出现不良后果,医患之间纠纷难以避免。加强医院门诊薄弱环节的风险管理,采取有效的防范措施,既体现了一切以患者为中心,又进一步提高了医院门诊医疗护理质量管理水平。2008-2010年,我院加强了门诊高危患者突发意外的安全管理,取得了一定的效果。

1 门诊高危患者风险因素分析

本文收集了2008-2010年我院门诊相关资料,3年门诊量共计820 017人次,不同程度意外发生病例162例,意外突发率为0.20‰,由此引发医疗纠纷共5起,3起为死亡病例,2例为急性心肌梗死,1例脑动脉瘤破裂脑出血。突发意外引发的死亡病例,家属思想上没有准备,情感上难以接受事实,精神创伤较大。多数表现为行为过激,往往将这种失衡的情绪转嫁到医院,认为患者到医院没有接受任何治疗就死亡是医院的过失,对医院的就诊流程、服务态度、急救过程非常敏感质疑,只要主观认为医院有疏忽不当的细节,就势必要投诉索赔,此类死亡病例引发的医疗纠纷所占比例较高,约为3/5(60%)。16例突发意外居前三位的疾病是:急性心肌梗死5例,低血糖反应4例,脑出血3例。通过对上述资料及发生意外过程的分析,总结出发生意外的主要原因是患者及家属缺乏医学常识,对疾病和病情的动态发展不清楚,对医院的环境陌生、就诊绿色通道和便民措施不了解,不能主动利用资源。高危患者到医院就诊时往往会选择同普通患者一样的就诊程序,在普通就诊流程过程中,可能会随时随地出现生命体征变化或疾病危象。而医院相关环节的个别医护人员也会因意识不强、经验不足或工作繁忙疏忽对此类患者的前瞻性关注,不能及时启动绿色通道,给予优先照顾。当患者出现危象后,又受环境条件限制不能给予或只能给予简单的急救措施,然后护送至急诊科或病房,给引发医疗纠纷埋下隐患。

2 风险管理措施及效果

2.1 措施

2.1.1 咨询台护士敏锐筛查高危患者。患者到医院后一般到咨询处分诊,再挂号,所以挂号前的分诊工作是筛查高危患者的重要环节。在接待患者咨询时,要详细听取患者的主诉,询问患者的症状、现病史和既往史,查阅携带的病历记录及检查资料,观察患者的状态,需要时测量患者的生病体征,结合年龄、性别等快速准确地做出评估判断,遇到疑难病例要相互商讨或请教医生。区别出普通患者和高危患者,将普通患者导入常规就诊流程,将高危患者导入绿色通道,优先安排就诊,真正做到“一问、二看、三检查、四分诊”[1]。统计2008-2010年的资料,在挂号前的咨询分诊环节中,共筛查6例危重和具有潜在隐患的患者,及时护送到急诊科,成功抢救4例,死亡2例,由于给予了患者及时、全力的抢救,2例死亡病例家属对护理工作表示满意,均无投诉。

2.1.2 诊区护士积极疏导、稳定患者情绪。为了疏导患者因盲目等候而产生焦躁心理,防止由此产生情绪波动而诱发疾病突发意外,诊区护士接诊时:(1)对患者进行初步评估,做到心中有数。(2)对患者提出的问题准确回答。(3)做就诊程序介绍,让患者明白按挂号顺序就诊。(4)公布出医生的姓名,主动介绍当天出诊医生的相关资料信息及擅长专业。(5)提供相关疾病的常识性宣传资料,针对某一疾病主动做健康教育。(6)高峰期积极疏导一些陪护为患者让座,尽力保证候诊患者就坐。(7)动态巡视候诊区,发现病情较重的患者,将其安置在诊察床上休息,提前就诊。

2.1.3 根据需要增设接、巡诊岗。医技辅助检查科室面对住院和门诊两部分患者群,尤其是住院的重症患者存在突发意外风险几率更大。患者高峰期,等候检查的患者焦躁、拥挤,忙于操作的医技人员,一是无暇观察候诊患者的情况;二是相对固定在室内检测仪器周围,由于保护患者隐私的各种隔帘遮挡,视线受阻,对外边排队等候检查的患者,观察不到;三是缺乏临床观察、急救经验。2000-2004年,我院涉及医技检查科室的5起医疗纠纷中,3起发生在彩超室,2起发生在心电图室。2006年,我院总结经验教训,对彩超室、心电图室、CT室的人员结构统一规范管理,均设置了接诊护士岗位,替带了临时工人。接诊护士负责对所有检查患者登记排序,解答患者提出的问题,识别出高危患者后提前安排检查。自设接诊护士以来,医技科室的候诊区有了护士巡视管理,患者在等候检查,无意外死亡发生,接诊护士发挥了重要作用。

2.2 效果 近3年我院门诊突发意外相关资料显示,突发事件呈逐年下降趋势:2008年门诊量255 156人次,突发意外62例;2009年门诊量281 671人次,突发意外55例;2010年门诊量283 190人次,突发意外45例;近3年意外发生率分别为0.24‰、0.20‰、0.16‰。这和近年来我院重视对高危患者前瞻性关注,多方面采取安全管理措施有关。

3 讨论

3.1 安全管理的意义 医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中的、可能会导致损害或伤残事件的不确定性,以及可能发生的一切不安全事件[2],是指发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险[3]。医疗安全管理是指医院有组织、有系统地消除或减少医疗风险的危害和经济损失。医疗工作是一种高风险的工作,是认识未知和在一定程度上驾驭已知的艰难探索[4],医疗风险存在于医疗服务过程中,每一个环节无处不在,无时不有。医疗风险管理的根本意义在于寻求各种管理手段,提前筛查、预见、识别医疗风险,采取各种防范措施,将医疗风险控制在最低程度,尽可能地规避其带来的损失,一切以患者为中心,尊重人格,珍爱生命,提高医疗服务质量,确保医疗安全,进而提高医院经济效益和社会声誉。

3.2 有待进一步研究的问题 医疗风险、医疗不良事件、医疗纠纷,以及由此引发的医疗危机,已成为普遍关注的热点问题,确保患者的安全是医务人员的责任。近年来开展的“医院管理年活动”和“医疗质量万里行”等活动中提出的患者安全管理目标,更多的是对住院患者的关注。门诊患者自挂号起已和医院形成了合同关系,一旦在就诊过程中出现意外,未得到前瞻性的关注和急救,或急救措施不当,家属一定会对医院产生不满。患者一旦死亡,势必引发医疗纠纷。为此医院该承担怎样的责任?医院的过失占多大的比例?此外,提前对高危患者筛查不能依靠高精尖仪器,还需要护理人员对高危患者的风险管理意识、高度的责任心和丰富的临床经验,需要护理人员认真的问诊、观察、评估、判断和预测。所以,怎样提高对高危患者的筛查率,提高预防性的急救成功率,是否需要设立潜在高危门诊,意外的发生是否属于护理不良事件等问题,都有待于进一步探讨。

[1] 丁红.加强门诊病人的护理管理〔J〕.中华护理杂志,1998,8(4):31-32.

[2] 刘慧彩.医疗风险管理之我见〔J〕.中国医疗前沿,2008,3(8):47.

[3] 赵攀,王卉,吕占秀.医疗风险及其影响因素探讨〔J〕.解放军医院管理杂志,2009,16(3):229-230.

[4] 程红群,陈国良,蔡忠军,等.医疗风险管理的探讨〔J〕.解放军医院管理杂志,2003,10(1):94-95.