王其敏

郑州市中心医院麻醉科郑州 450007

不同麻醉方法用于小儿斜视矫正手术效果比较

王其敏

郑州市中心医院麻醉科郑州 450007

麻醉;喉罩;小儿;斜视矫正

小儿斜视矫正手术一般手术时间短，刺激中等，但操作精细，术中要求患儿安静、无躁动。氯胺酮静脉全麻因具有镇痛效果好，保护性吞咽反射不消失等优点，长期以来广泛应用于小儿麻醉，但氯胺酮可以提高气道反应性，容易造成喉痉挛、屏气及术后分泌物增多等［1］，术中常需麻醉医师托下颌、吸痰以维持呼吸道通畅。氯胺酮剂量过小易导致患儿术中肢体活动，影响手术操作，剂量过大又易导致呼吸抑制或呼吸暂停而致手术中止，需通过面罩辅助通气，对手术影响很大。喉罩通气开创了一种新的通气模式，有利于保持呼吸道通畅、血流动力学平稳。作者观察了七氟醚喉罩通气麻醉和丙泊酚复合瑞芬太尼喉罩通气麻醉在小儿斜视矫正手术中的效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择在全麻下择期行斜视矫正手术患儿90例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄5～10岁，体质指数(BMI)≤30 kg/m2，生长发育良好，术前无特殊病史及药物过敏史。其中采用七氟醚喉罩通气麻醉(S组)、丙泊酚复合瑞芬太尼喉罩通气麻醉(PR组)及氯胺酮静脉麻醉(K组)各30例，患儿家属对麻醉手术方法均知情同意。

1.2 麻醉方法 患儿均在进入手术室前建立静脉输液通路，入室后连接Dash-4000多功能监护仪连续监测血压、心率和心电图。麻醉诱导前均给予阿托品0.01 mg/kg。①S组以体积分数7%七氟醚吸入诱导2 min，氧流量7 L/min，当患儿出现自主呼吸幅度减弱时辅助通气，选择适当型号喉罩插入，确认无漏气后固定喉罩，麻醉机机控通气，术中根据手术刺激大小及患儿循环参数调整七氟醚体积分数在2.5%～3.5%。术毕停止吸入七氟醚，继续纯氧吸入，清理口腔内分泌物，自主呼吸恢复，拔出喉罩。②PR组麻醉诱导为咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg诱导后置入喉罩;麻醉维持为瑞芬太尼以0.15 μg/(kg·min)恒速输注，丙泊酚8 mg/(kg·min)恒速输注，术毕自主呼吸恢复，拔出喉罩。2组术中均未使用肌松药。③K组以氯胺酮2 mg/kg诱导，术中根据需要分次追加1 mg/ kg，经鼻导管吸氧，氧流量5 L/min。术毕停用氯胺酮，观察无呼吸抑制，送恢复室。

1.3 观察指标 ①记录所有患儿诱导前(T1)、诱导后1 min(T2)、手术开始即刻(T3)、手术15 min (T4)及手术结束(T5)时的收缩压、舒张压、心率及血氧饱和度。②记录各组自主呼吸恢复时间和苏醒时间(停药到患儿开始哭闹)。③术中体动及术后并发症(喉痉挛、舌后坠)发生情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0处理数据，3组一般资料的比较采用单因素方差分析或χ2检验，不同时间点3组患儿收缩压、舒张压、心率及血氧饱和度的比较采用重复测量数据的方差分析，术中体动及并发症发生情况的比较采用精确概率法，3组手术、自主呼呼恢复及苏醒时间的比较采用单因素方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料的比较 3组患儿性别、年龄、BMI、ASA分级比较，差异均无统计学意义，见表1。

表1 3组患儿一般资料的比较

2.2 3组患儿术中收缩压、舒张压、心率及血氧饱和度的比较 与诱导前比较，在诱导后1 min、手术开始即刻、手术15 min及手术结束即刻S组和PR组的收缩压、舒张压均降低，K组的收缩压及心率均升高。各时间点S组和PR组的收缩压、舒张压及心率均较K组降低。S组和PR组各指标比较差异无统计学意义。见表2。

表2 3组患儿不同时间点舒张压、收缩压、心率及血氧饱和度的比较

2.3 3组麻醉恢复及并发症发生情况的比较 S组和PR组的苏醒时间短于K组，见表3。术中S组、PR组和K组体动发生例数分别为0、0和12例，喉痉挛发生例数分别为0、1和6，S组和PR组体动和喉痉挛发生率低于K组(P＜0.01)。3组均无舌后坠发生。

表3 3组患儿手术时间及麻醉恢复时间的比较min

3 讨论

作者将七氟醚喉罩通气和丙泊酚联合瑞芬太尼喉罩通气麻醉用于小儿，取得了较好的效果。从麻醉诱导上看，七氟醚诱导量从体积分数7%开始可取得快速满意的效果，患儿一般于20 s内即可进入睡眠;从麻醉效能看，七氟醚与喉罩联合应用镇痛效果确切，术中患儿未出现体动，可提供满意的手术野;通过调节七氟醚的吸入浓度可快速调节麻醉深度。PR组采用2种半衰期较短的药物丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，麻醉诱导不使用肌松药，缩短了患儿术后呼吸恢复时间，并且避免了术后肌松残余作用导致的呼吸抑制或呼吸道梗阻;而喉罩的使用不仅可以有效保持呼吸道通畅，也能够通过辅助通气改善患儿的呼吸功能，保证适合的通气量和呼气末CO2浓度，而且喉罩替代气管插管可以减少呼吸道不良事件的发生。

无论采用静脉麻醉还是吸入麻醉，即使不使用肌松药，在一定的麻醉深度下都可以成功置入喉罩，并保持血流动力学平稳。该研究中，与诱导前比较，S组和PR组在诱导后1 min、手术开始即刻、手术15 min及手术结束时的收缩压及舒张压均轻度下降，但波动幅度均在20%以内，说明循环功能稳定。氯胺酮组患儿从诱导后至手术结束时的收缩压及心率均较诱导前升高，这主要与氯胺酮的交感神经兴奋作用有关。

S组和PR组患儿的苏醒时间差异不明显，但都短于K组，这主要与所使用药物的半衰期较短有关。七氟醚血/气分配系数较低，且小儿分钟通气量与功能残气量之比为5∶1。七氟醚的药理特点及小儿的生理特点决定了小儿吸入七氟醚诱导快，苏醒迅速。丙泊芬起效时间长于瑞芬太尼［2］。瑞芬太尼因结构中含有一酯键而易被血浆和组织中的非特异酯酶代谢，具有起效快、清除快、持续输注无蓄积的特点［3］。Ross等［4］对2～10岁儿童的研究发现，瑞芬太尼的分布容积为(2 348±110)μL/kg，清除率为(69.4±21.8)mL/(kg·min)，清除半衰期为(4.1±1.7)min。丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉的患儿一旦呼吸恢复，很快呼吸平稳，达到满意的通气量。该研究中因K组患儿术中一直保留自主呼吸，S组和PR组患儿术中采用麻醉机控制呼吸，自主呼吸被打断，术后自主呼吸恢复需一定的时间。

总之，七氟醚或丙泊酚复合瑞芬太尼喉罩通气麻醉能很好地满足小儿斜视矫正手术的手术要求，术中患儿生命体征平稳，麻醉安全性高，术毕清醒迅速，术中体动、喉痉挛的发生较传统氯胺酮静脉麻醉少，这2种麻醉方法均可在临床上推广应用。

［1］徐启明.临床麻醉学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2000:88

［2］杨泉涌，薛富善，许亚超，等.等效小剂量瑞芬太尼和芬太尼对经口气管插管小儿血流动力学反应的比较［J］.实用儿科临床杂志，2008，23(23):1815

［3］Reves JG.Educational considerations for the clinical introduction and use of remifentanil［J］.Anesth Analg，1999，89(4 Suppl):S4

［4］Ross AK，Davis PJ，Dear Gd GL，et al.Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized pediatric patients undergoing elective surgery or diagnostic procedures［J］.Anesth Analg，2001，93(6):1393

(2011-03-25收稿 责任编辑王 曼)