陈啸 叶玲

高位复杂性肛瘘是肛肠科常见的疑难疾病之一，其手术治疗仍是肛肠科的临床难点之一，采用肛瘘传统切开挂线术存在损伤大、愈合慢、易致肛门轻度失禁和肛门畸形等问题，近年来我们采用切开挂线术结合对口引流法治疗高位复杂性肛瘘，取得了较满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机的原则选取2009～2011年我科收治住院的病例，治疗组65例，男50例，女15例，年龄19～65岁，平均37.4岁，病程5个月 ～20年，平均3.3年;对照组:58例，男46例，女12例，年龄17～64岁，平均35.8岁，病程4个月～19年，平均2.9年;所选病例均为高位复杂性肛瘘。

1.2 高位复杂性肛瘘诊断标准 参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的肛瘘诊断标准:有两个以上外口，有两个以上管道与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。

1.3 手术方法 术前生理盐水清洁灌肠，采用骶麻或硬膜外麻醉或局部浸润麻醉成功后，患者取侧卧位，常规消毒，铺无菌孔巾，术后均予以有效抗感染治疗。

治疗组:以探针自原发外口探入至同方位内口探出，顺着探针方向切开瘘道，使之完全敞开，剥离管壁硬结组织后再以探针探查，发现分支横向通往6点后正中皮下肌层，以探针定位后于6点开窗至瘘道，再由此窗口沿6点或肛门后侧以探针仔细探查，可探及瘘道沿肛门后侧至高位内口，穿过外括约肌深层或肛门直肠环(或探及高位瘘道直接斜行至6点内口，术中也应予以横向改道至6点皮下后再行切开挂线)，由此顺着6点高位探针方向切开皮肤、皮下组织、内括约肌及外括约肌浅层至齿线处，余下穿过外括约肌深层至内口部分瘘道予以橡皮筋挂线慢性切割，以防止肛门失禁，原发外口至6点之间皮桥予以橡皮筋留置对口引流(如有多条分支，可予以分段对口引流)，注意皮桥下组织予以部分剥离至容纳一横指以利引流通畅及防止水肿，以刮匙搔刮清除瘘道内腐烂坏死组织，修剪切口两侧皮缘至引流通畅，不留死腔，使之呈“v”形新鲜创面，创面充分止血，双氯芬酸钠栓纳肛镇痛，凡士林纱条及明胶海绵填塞压迫创面，垫棉加压包扎。

对照组:按传统切开挂线法，探针分别自外口探入，沿探针逐步切开瘘管至肛旁后侧，再以探针沿肛旁后侧处探查内口，多位于后侧肛门直肠环上方，切开皮肤及部分内括约肌，余下至内口段瘘道予以橡皮筋挂线，注意保护好影响肛门功能的关键组织，术中紧线，术后雷弗奴尔纱条填充引流换药至痊愈。

治疗组与对照组手术方法明显区别处为:①对照组将肛旁瘘管直接切开不留皮桥，而治疗组保留肛旁大部分皮桥作对口引流，大大减少了创伤;②治疗组中后侧紧挂线的组织较对照组减少，可减少患者痛苦，缩短疗程。

1.4 术后处理 ①限制排便24 h;②适当应用对大肠杆菌和厌氧菌有效的抗生素及止血药物，并取分泌物行细菌培养加药敏试验，根据药敏结果选用敏感抗生素;③每天排便后以中药五味消毒透脓合剂口服调理及加味苦参汤(本院制剂)局部熏洗以清热解毒、透脓消肿，局部以甲硝唑注射液冲洗及雷弗奴尔纱条换药促进创面愈合;④挂线于5～7 d感觉牵拉切割感明显缓解后予以紧线，脱落控制在2周以内;⑤约2周后观察创面无明显分泌物，对口引流皮桥下方肉芽组织新鲜后予以拆除橡皮筋，局部冲洗干净后加压包扎使皮桥与新鲜肉芽组织逐渐粘连愈合;⑥注意保持大便通畅，适当增加营养。

2 结果

2.1 疗效标准 参照2002年中华中医药学会肛肠分会制定的肛瘘疗效判定标准。拟定标准:痊愈:症状、体征消失，创口完全愈合，半年随访无复发;好转:症状消失，体征改善，创口未愈;无效:症状、体征无改善或虽然改善，但创口不完全愈合，仍有分泌物溢出，或3个月内复发。

2.2 结果 治疗组65例患者一次性手术治愈64例，二次手术治愈1例;对照组58例患者一次性手术治愈53例，二次手术治愈5例。

表1 手术次数比较

经卡方检验，P＜0.05，差异有统计学意义。治疗组一次性治愈率明显高于对照组。

表2 两组术后住院时间及伤口愈合时间比较

表3 两组在术后疼痛及术后肛门形状方面比较

3 讨论

肛瘘是由于肛腺感染引起的一种特定的疾患，高位肛瘘多由直肠肛管周围深部脓肿破溃或切开形成，瘘管结构较复杂，尤其反复破溃或曾接受手术切开引流治疗者，常支管、盲管并存，成为难治性外科疾病。手术是治疗肛瘘的主要手段，术前详细了解病情、仔细探查内、外口以及明确主管道与各分支关联情况，在肛门指诊、探针探查、美兰试验等传统检查方法基础上可结合肛门彩超、CT造影检查进一步明确，选择恰当的手术方式是治疗成功的基础。手术的关键是减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时彻底清除主瘘道及各分支病灶，避免肛瘘的复发。以往传统的术式可能存在以下不足:①去除病灶不够彻底，虽然挂线疗法通过慢性切割，切开了瘘管，但对支管的处理常不够彻底，遗留隐患，以致肛瘘易于复发;②肛周切除组织以及挂线的组织过大，这可能增加患者痛苦，延长治疗时间;③慢性切割与基底肉芽组织生长不同步，致使肉芽组织疏松，造成创面经久不愈，或假性愈合，住院时间明显延长。本术式采用切开挂线与对口引流相结合清除原发、继发病灶，对主瘘道及各分支进行较为彻底的清除，因此治愈率较高，具有肛周组织损伤少、愈合时间短、患者痛苦小、不易复发、无肛门后遗症等优点。