王祖龙，李 晖，孙 红

（河南中医学院第二附属医院，郑州 450002）

褚玉霞教授系河南省首届名中医、河南中医学院硕士研究生导师，中华中医药学会河南省妇科委员会主任委员，曾任河南中医学院妇科教研室主任，河南省中医院妇产科主任，中国中医药学会妇科委员会副主任委员。40余年她全心致力于中医妇科临床、教学、科研工作，治学严谨，善于诊治妇科经带胎产及各种疑难杂证，疗效显著。笔者有幸侍诊于侧，聆听教诲，受益匪浅，现采用聚类分析方法将褚师治疗先兆流产的用药经验分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均来源于2009年1月 ～2010年6月到褚玉霞教授妇科工作室就诊的先兆流产患者。共收集368份资料，其中年龄最小 22岁，最大42岁，平均 28.42岁 ±2.38岁；孕期最短 35d，最长 86d，平均 46.51±5.67d；病程最短 2d，最长 18d，平均9.51±3.18d；主要症状为阴道出血 301例占81.79％，腹痛兼下坠 283例占 76.90％，腰酸疼痛251例占68.21％。

1.2 诊断标准

参照乐杰主编的全国高校教材《妇产科学》制定：停经35d以上，尿 HCG阳性，出现阴道流血、腰酸疼痛、腹痛或兼下坠中1项以上者；有自然流产史而本次孕后又兼上1项以上临床表现者；盆腔 B超及β-HCG确诊为宫内妊娠活胎；排除“妊娠尿血”、“死胎不下”、“宫外孕”、“葡萄胎”等。

1.3 调查内容及方法

建立Epidata 3.0软件数据库，收集褚老师治疗确诊为先兆流产患者的处方及其他资料，将每一味药作为1个统计变量，药物按有 =1、无 =2赋值。

1.4 统计方法

采用SPSS 15.0统计软件分析所收集资料，计数资料以频数及频率描述，计量资料采用 珋x±s表示，聚类分析采用指标聚类分析方法。

2 结果

2.1 药物频数及频率分析（表1）

表1 药物频数及频率分析表

2.2 药物的聚类分析

表2显示，以筛选的频率＞10％的27味药为基础，将药物聚为5～12类，结合临床情况并征求褚老师意见，取聚9类分析结果。每一类代表了一种常用药物组合，9类药物代表了褚师治疗先兆流产的用药规律，包括补肾、益气健脾、养血、清热、止血、理气、和胃、宁心安神、润肠通便9个方面。

3 讨论

先兆流产指妊娠28周前，出现少量阴道流血和（或）下腹疼痛，宫口未开，胎膜未破，妊娠物尙未排出，子宫大小与停经周数相符者；早期先兆流产临床表现常为停经后有早孕反应，以后出现阴道少量流血，或时下时止，或淋漓不断、色红，持续数日或数周，无腹痛或有轻微下腹胀痛、腰痛及下腹坠胀感。中医称先兆流产为“胎漏，胎动不安”，进而发展可有坠胎、小产之虞。如在坠胎或小产之后，下次受孕仍如期而坠，或屡孕屡坠达 3次以上者，称为“滑胎”。

表2 药物聚类分析表

历来医家多认为先兆流产与脾肾亏虚有关，吾师褚玉霞教授在借鉴前贤经验基础上，结合多年临床实践，认为流产的发生除与脾肾亏虚有关外，阴虚热扰而致胎动不安亦不容忽视。因孕妇在妊娠期间，阴血下注养胎，机体处于阴血偏虚、阳气偏旺的特殊生理状态，易致热扰胎动而出现各种流产先兆，故认为流产的病因主要为“脾肾亏虚，热扰胎动”，而应治以“补肾培脾，清热养阴”之法［2］。

通过临床用药的频数及频率来看，褚师治疗先兆流产善于使用举元煎和寿胎丸，是使用频率最高的方剂，分别代表着补肾、益气健脾两种治法。黄芪、党参、白术、续断、菟丝子、杜仲、山萸肉、黄芩（炭）、阿胶、枸杞子、砂仁、白芍药、甘草、苏梗、旱莲草、山药、仙鹤草、炒枣仁等18味使用频率 ＞30％的药物也主要归属于补肾、益气健脾、清热养阴治法中，反映了褚师“脾肾亏虚，热扰胎动”的病机思想。用聚类分析的方法将9类药物和其他药物清晰地区分开来，代表了褚师治疗先兆流产的常用药物群。

第1类属固肾安胎类，代表药物为川续断、杜仲、菟丝子、山萸肉等。《素问·上古天真论》说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾主生殖，肾气的盛衰是人体生殖、发育和衰老的根本。先生安胎以补肾为主的思想即源于此，胎元的坚固依赖于肾气的盛衰，安胎重在补肾以固胎元，是以固摄之法制动以静，使之恢复封藏之功。第2类属益气健脾安胎类，代表药物为党参（太子参）、黄芪、白术、升麻、山药等。先生认为滋养胎儿又赖母体后天脾胃生化的气血。妇人妊娠之后，气血流注胞宫以养胎，脾健则生化有源，气血充足以养胎，故有“胎气系于脾”之说。脾气健运则血循常道，气血充沛，胎有所养，胎元自固。第3类属养血安胎类，代表药物为白芍药、阿胶、熟地黄、枸杞子、山萸肉等。第4类属清热安胎类，代表药物为黄芩、金银花、龙胆草、茵陈、黄柏、栀子等。先生主张安胎宜养阴清热。妊娠以后，阴血聚于下以养胎，机体处于阴血偏虚，阳气偏亢的生理状态。妊娠气血平和则胎安，而热易动血，迫血妄行，并扰动冲任、胞宫，从而影响胎元，胎气易动而多坠。先生认为清热的同时，要兼顾养阴，热去精藏，以达保胎之功［3］。第 5类属止血安胎类，代表药物为黄芩炭、黑栀子、仙鹤草、旱莲草、藕节等。妊娠后阴血易虚，若加出血不止，则胎元易失血养而致胎动不安，止血亦即养胎。第6类属理气安胎类，代表药物为苏梗、陈皮、白芍、甘草。芍药、甘草合用为芍药甘草汤，缓解腹痛效果更佳。第7类属和胃安胎类，代表药物为砂仁、姜竹茹、生姜、陈皮、豆蔻等。所谓胃不和则胎不安，和胃即可安胎。第8类属宁心安神类，代表药物为炒枣仁、远志、知母等。褚师认为保胎方药配以镇静之品，一则可缓解患者紧张情绪，二则因“胞脉者系于心”，“胞脉者系于肾”，心肾交济与子宫的藏泻功能密切相关，故保胎方药多用之。第9类属润肠通便类，代表药物为炒决明子、肉苁蓉、火麻仁等，褚师认为大便不畅易致气机失调而致胎动不安，并可加重先兆流产的症状，故褚师在诊治流产患者时特别注意孕妇大便情况，若不畅则多用此类药。

综上所述，药物的频率、频数分析及聚类分析方法揭示了褚师治疗先兆流产的思路及用药规律。褚老根据“补肾健脾、养阴清热”的原则，将党参、白术、白芍、炙甘草、黄芩、砂仁、川断、杜仲、枸杞子、菟丝子、阿胶、旱莲草、仙鹤草组成一方，取名“双保煎剂”（既保孕妇又保胎儿之意），随症加减，灵活应用，效若桴鼓。

［1］乐 杰.妇产科学［M］.7版 .北京：人民卫生出版社，2009，5：84-85.

［2］褚玉霞，吴 琼，杜少辕.“双宝”煎剂治疗先兆流产120例临床观察［J］. 河南中医药学刊，1995，10（2）：24.

［3］郭兰春.褚玉霞辨治妊娠病学术思想探析［J］.辽宁中医杂

志，2009，36（7）：1081.