孙雪峰,吕 民,张秀和,张伯民,姜亦忠

(吉林大学中日联谊医院心血管外科,吉林长春 130033）

我科从2005年6月至2010年6月共施行二尖瓣机械瓣置换术172例,其中保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下结构的二尖瓣置换术102例,未保留二尖瓣瓣膜及瓣下结构的二尖瓣置换术70例。现对其临床资料进行对比分析,以提高手术疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共172例,其中男65例,女107例,年龄17-65岁。根据术中是否保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下结构分为A、B两组,A组:术中保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下结构,共102例,其中男35例,女 67例,年龄23-65岁;诊断为风湿性二尖瓣病变100例,其中单纯二尖瓣狭窄19例,二尖瓣狭窄合并关闭不全81例,合并主动脉瓣病变28例,合并三尖瓣关闭不全68例,合并心房纤颤69例,合并左心房血栓48例;诊断为先天性病变2例;心功能Ⅱ级43例,Ⅲ级40例,Ⅳ级19例,心胸比例0.48-0.82。B组:术中未保留二尖瓣瓣膜及瓣下结构,共 70例,其中男 25例,女 45例,年龄17-61岁;诊断为风湿性二尖瓣病变68例,其中单纯二尖瓣狭窄12例,二尖瓣狭窄合并关闭不全56例,合并主动脉瓣病变21例,合并三尖瓣关闭不全51例,合并心房纤颤48例,合并左心房血栓32例;诊断为先天性病变2例;心功能Ⅱ级30例,Ⅲ级29例,Ⅳ级11例,心胸比例0.46-0.81。

1.2 手术方法所有手术均在低温体外循环下进行,含血停跳液行心肌保护,通过房间隔、房间沟或左房顶显露二尖瓣,切除病变的二尖瓣瓣膜及腱索,以6×14无损伤线间断缝合。11例保留全部瓣下结构;91例保留后瓣及瓣下结构。合并主动脉瓣病变者行主动脉瓣置换,因瓣环扩大有中重度三尖瓣关闭不全者行Devaga法或Kay法或人工瓣环成形,左心房血栓行清除术,心房纤颤行双极射频消融术18例。

2 结果

A组主动脉阻断时间24-68 min,平均43.1 min,转流时间 45-135 min,平均79.4 min,死亡 3例,死亡率为2.9%,死亡原因为低心排出量综合征和心跳骤停。B组主动脉阻断时间26-71 min,平均 44.2 min,转流时间45-181 min,平均83.3min,死亡6例,死亡率为8.6%,死亡原因为低心排出量综合征和心跳骤停。B组死亡率较A组死亡率明显升高。两组术前与术后3月左心室功能及大小变化的比较结果见表1,术后 3个月左心室舒张期末径(LVEDD）、左心室射血分数(LVEF）、左室短轴缩短率(LVFS）改善A组明显优于B组。

表1 两组术前与术后3月左心室功能及大小变化的比较

3 讨论

二尖瓣置换术中全部或部分保留二尖瓣瓣膜及瓣下结构,是指部分或全部保留乳头肌、腱索与瓣叶组织,这样能够限制左心室在舒张期过度膨胀,又有助于左心室在收缩期沿纵轴缩短;乳头肌收缩可以牵拉二尖瓣向左心室侧移动,使左心室长轴缩短和短轴扩张,Gams等的研究表明,切断腱索使得左心室纵径明显增加,左心室收缩功能明显下降[1]。

保留二尖瓣后瓣及腱索的技术首先是由Lillehei等提出来的[2],Miller等也进行过保留二尖瓣后瓣及腱索的二尖瓣置换术的研究[3]。保留二尖瓣后瓣及腱索的二尖瓣置换术:距前瓣环3-5mm处完整切除前瓣瓣叶及腱索,保留后瓣瓣叶及腱索,瓣叶上明显增厚、钙化的部分,应予以切除,保留部分瓣叶,采用间断褥式带垫缝合方法,自左心房侧进针,左心室侧出针,后叶被折叠压在二尖瓣后瓣瓣环与人工瓣缝合环之间。保留二尖瓣后瓣及腱索的手术方法易于操作,目前应用较多。

本研究A组中保留全部二尖瓣瓣膜及瓣下结构二尖瓣置换术的患者均为以二尖瓣关闭不全为主或单纯二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全为主或单纯二尖瓣关闭不全的患者左心室容量负荷增大,左心室代偿性扩张,腱索拉长,乳头肌变细,瓣环扩大,更适宜行保留全部二尖瓣瓣膜及瓣下结构的二尖瓣置换术[4、5]。单纯二尖瓣狭窄的患者,左心室常较小,二尖瓣瓣环也较小,此类患者不宜行保留全部二尖瓣瓣膜及瓣下结构二尖瓣置换术。

保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下结构二尖瓣置换术的患者术后早期心功能的恢复以及远期生存质量的改善均较未保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下结构二尖瓣置换术的患者明显,原因是保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下结构保护了心脏收缩与舒张功能。

保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下结构二尖瓣置换术优点突出,应合理地应用于二尖瓣置换术中。单纯保留后瓣及腱索技术简单,并且并发症少,有助于术后心功能的改善,应尽量推广应用。

[1]Gams E,Schad H,Heimisch W et al.Importance of the left ventricular subvalvular apparatus for cardiac performance[J].J Heart Valve Dis,1993,2(6）:642.

[2]Lillehei CW,Levy MJ,Bonnabeau RC.Mitral valve replacement with preservation of papillary muscles and chordae tendineae[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1964,47:530.

[3]Miller DW,Johnson DD,Ivey TD.Does preservation of the posterior chordal tendineae enhance survival during mitral valve replacement?[J].Ann Thorac Surg,1979,28:22.

[4]Lee EM,Shapiro L M,W ells F C.Importance of subvalvular preservation and early operation in mitral surgery[J].Circulation,1996,94:2117.[5]Wisenbaugh T,Skudicky D,Sareli P1 Prediction of outcome aftervalve replacement forrheumatic mitral regurgitation in the era of chordal preservation[J].Circulation,1994,89:191.