韩 冰,付 彤,周 莉,李彦慧,张海鹏

(1.吉林大学第一医院 乳腺外科,吉林长春 130021;2.吉林省肿瘤医院妇科;3.吉林大学第一医院心血管中心超声室;4.吉林大学第一医院 产科）

HELLP综合征(hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets syndrome,HELLP syndrome）是妊娠期高血压疾病的严重并发症,是在妊娠期高血压疾病的基础上并发以溶血、肝酶升高及血小板减少为主要表现的临床综合征,严重威胁母儿健康及安全。可发生于妊娠中晚期及产后数日。本病的主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同,如血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血等,但发展为HELLP综合征的启动机制尚不清楚。我科自2008年1月至2010年4月收治妊娠期高血压疾病并发HELLP综合征17例,我们对其临床资料进行总结分析,旨在提高对HELLP综合征的认识和诊疗水平,以期进一步降低母儿死亡率,改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2008年1月至2010年4月共收治妊娠期高血压疾病-重度子痫前期患者388例,其中并发HELLP综合征患者17例,占妊娠期高血压疾病的4.38%,其中子痫2例,重度子痫前期10例,慢性高血压并发子痫前期5例。年龄20-41岁,平均34.33岁,孕周22-39周,平均 32周。血压150-230/100-130 mmHg,平均血压165/110 mmHg。经产妇7例,初产妇10例。16例患者产前确诊,1例患者产后确诊。17例患者均行剖宫产手术终止妊娠,均为单胎,其中2例不足28周因有子女且病情进展迅速而剖宫取胎,2例足月产,其余13例均为早产。

1.2 临床表现

所有患者均有重度子痫前期的临床表现,如血压升高、不同程度的水肿。其中恶心、呕吐2例,头晕、眼花伴或不伴视物模糊8例,上腹胀痛或者不适5例,牙龈出血1例,酱油色尿2例。

1.3 诊断

妊娠期高血压疾病的诊断根据乐杰主编的《妇产科学》为标准[1]。HELLP综合征根据Sibai[2]等的诊断标准:①外周血涂片有变形红细胞或(和）总胆红素＞20.5 μ mol/L或(和）乳酸脱氢酶(LDH）＞240 U/L;②丙氨酸转氨酶(ALT）及天冬氨酸转氨酶(AST）升高;③血小板计数＜100×109/L。符合上述标准者均可诊断。按美国Tennessee大学制定的实验室诊断标准[3]:血管内溶血、肝酶升高、血小板减少3项全部符合为完全性HELLP综合征,3项中一项或两项异常诊断为部分性HELLP综合征。17例患者中,完全性11例,不完全性6例。Martin等[4]按病人的血小板减少程度将HELLP综合征分为3级,I级:血小板计数＜50×109/L;Ⅱ级:血小板计数(50-100）×109/L;Ⅲ级:血小板计数＞100×109/L。本文17例患者HELLP综合征Ⅰ型7例,Ⅱ型10例。

1.4 治疗

所有患者确诊后均根据病情给予解痉、镇静、降压、利尿、合理扩容等处理,控制妊娠期高血压疾病的进展,同时对于孕周小,病情重的患者给予地塞米松静脉注射。对于血小板＜50×109/L者给予输血小板及新鲜红细胞悬液。子痫患者于抽搐控制2小时后剖宫产终止妊娠;2例早发型重度子痫前期合并HELLP综合征病情进展迅速剖宫取胎终止妊娠,其余患者经积极治疗后适时剖宫产终止妊娠。患者血小板于术后1-3天恢复正常,肝功能于术后3-5天恢复正常。

1.5 统计学处理

采用 χ2检验,以P＜0.05作为差别显著性判断标准。

2 结果

见表1、表2。

2.1 孕妇并发症

17例患者中10例患者出现并发症,其中视网膜脱离2例,高血压视网膜病1例,肾功能损害1例,严重腹水3例,腹壁血肿形成并出现失血性休克1例,急性呼吸衰竭1例,重度贫血1例。17例患者均痊愈出院,术后随访均未见明显后遗症。完全性HELLP综合征组孕妇并发症发生率高于部分性HELLP综合征组;Ⅰ型HELLP综合征组孕妇并发症发生率高于Ⅱ型HELLP综合征组,但2种分类方法中,孕妇并发症发生率相比较差异无显著性意义(P＞0.05）。

表1 完全性、部分性HELLP综合征患者相关资料比较

表2 Ⅰ型、Ⅱ型HELLP综合征患者相关资料比较

2.2 围生儿结局

2例足月儿无明显并发症;2例不足28周(分别为25周、26周）剖宫取胎者围生儿死亡;其余13例均为早产,其中3例孕周在35周以上者无明显并发症,3例于新生儿期因新生儿呼吸窘迫综合征死亡,7例新生儿分别患有气胸、肺炎、败血症、化脓性脑膜炎、肺出血、贫血、泌尿系感染。完全性HELLP综合征组围生儿并发症及死亡率高于部分性HELLP综合征组,组内比较差异有统计学意义(P＜0.05）;Ⅰ型HELLP综合征组围生儿并发症及死亡率高于Ⅱ型HELLP综合征组,但组内比较差异无统计学意义(P＞0.05）。

3 讨论

HELLP综合征是子痫前期的一种严重并发症,Sibai[2]报道HELLP综合征的发病率占重度子痫前期的4%-12%。本文为4.38%,高于国内2.7%的报道,考虑与既往对该病的认识不足及我院产科以高危、重症为主有关。病因及发病机理并不完全清楚,有学者认为HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的一种形式。另有研究认为血管内皮损伤是本病主要病理改变,血管内皮损伤致使纤维蛋白沉积、血管痉挛以及血小板被激活,血管的痉挛狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时变形裂解而造成溶血;血小板被激活并粘附于血管表面,同时血管的收缩痉挛也促使血小板进一步聚集,使血液中血小板数量减少,并促使血栓素A2、内皮素等一些血管收缩因子的释放。肝脏血管痉挛、肝窦内纤维素沉积导致肝脏细胞受损而使肝酶水平升高[5]。本病的发生还可能与自身免疫机制有关,血中补体被激活,合成血管活性物质,使血管痉挛性收缩,内皮细胞损伤引起血小板聚集、消耗,导致血小板减少、溶血及肝酶升高。

HELLP综合征无特异性症状,本文17例患者均有不同程度重度子痫前期的临床表现。多数起病急,进展迅速,大部分于产前确诊。最终诊断需依据及时的实验室检查,溶血检查是通过外周血涂片检查发现异形红细胞(呈球形、棘形、裂片状、三角形等）或网织红细胞增多,或其他溶血标志包括乳酸脱氢酶升高,血胆红素或尿中尿胆原增加。本文病例的诊断是在妊娠期高血压疾病症状和体征的基础上,根据实验室检查指标进行诊断。溶血指标的发生在短时间内难以测定,最难发现[6]。AST和ALT升高多出现在血小板下降之前,与血小板减少的程度有关。血小板减少程度与妊娠并发症、围生期发病率、病死率、产科出血、再次妊娠时发生HELLP综合征的危险性相关[7]。本文中6例部分性HELLP综合征患者均出现肝酶升高、血小板减少,无明显溶血实验室指标改变;I型及II型HELLP综合征患者孕产妇并发症发生率及围产儿并发症发生及死亡率相比差异均无统计学意义(P＞0.05）,可能与研究的样本量较小有关。HELLP综合征伴有出血倾向时可出现呕血、便血、血尿等易误诊为内科疾病,对于妊娠期高血压疾病患者应常规行血、尿常规、凝血常规、肝肾功能、外周血涂片检查等,提高早期诊断率。尤其当出现恶心、呕吐及上腹部疼痛、不适时应高度警惕本病。

HELLP综合征可引起多种严重合并症,如胎盘早剥、急性肾功能衰竭、DIC、肺水肿、肝被膜下出血等,胎儿可出现胎儿生长受限、早产、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征等,严重威胁母儿健康及预后。因此强调本病的早期诊断及早期治疗。治疗上积极治疗妊娠期高血压疾病,包括解痉、镇静、降压、合理扩容及利尿。许多报道强调早期使用糖皮质激素,糖皮质激素可降低毛细血管通透性,保护细胞溶酶体、减少血小板在脾脏组织内皮系统的破坏,可使血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善,尿量增加,平均动脉压下降,并可促使胎儿肺成熟。产后应继续应用,以免出现血小板再次降低、肝功能恶化、少尿等危险[5]。常用地塞米松10mg静滴,每日一次。研究表明,大剂量应用地塞米松并未明显改善HELLP综合征疗效[1]。当血小板明显减少或患者有自发性出血倾向时应输注新鲜血小板、冷冻血浆等。但上述治疗并不能治愈HELLP综合征,HELLP综合征最有效的治疗方法为终止妊娠,孕周达32周及以上者、胎肺成熟、胎儿窘迫、病情恶化者,应立即终止妊娠;病情稳定、孕周小于32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者,应考虑对症处理、延长孕周,通常期待治疗4日内终止妊娠[1]。分娩方式应根据产科情况而定,需综合考虑宫颈成熟情况、既往分娩情况、母儿状况。HELLP综合征往往在较小孕周发病、病情重、进展快,故阴道分娩率低,多以剖宫产终止妊娠。

[1]乐杰主编.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004,97-104.

[2]Sibai BM.The HELLP syndrom hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets:much ado about nothing?[J].Am J Obstet Gynecol,1990,162(2）:311.

[3]Egerman RS,Sibai BM.HELLP syndrome[J].Clin 0bstet Gynecol,1997,42(3）:381.

[4]Martin JN Petty KG,Blake PG,et al.Better maternal outcomes are achieved with dexamethasone therapy for postpartum HELLP syndrome[J].Am J Obstet Gynecol,2003,189(6）:830.

[5]王月玲,苟文丽.HELLP综合征的发病机制及诊治[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(5）:262.

[6]Magann EF,Martin JN Jr.Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome[J].Clin obstet Gynecol,1999,42(3）:532.

[7]Martin Jn,Files JC,Blake PG et al,Postpartum plasma exchangefor atypicalPreeclampsia eclampsia as HELLP[J].Am J Obstet Gynecol,1995,172(4）:1107.