化学治疗致急性粒细胞缺乏症患者的护理

2011-08-15章玉英李艳春

实用临床医学 2011年9期

章玉英，李艳春

（江西省肿瘤医院内科，南昌 330029）

化学治疗（化疗）是治疗恶性肿瘤常用的有效方法，其主要毒副反应主要是骨髓抑制，部分患者化疗后可导致粒细胞缺乏症。粒细胞缺乏症属于临床危重表现，常并发呼吸道、消化道等多部位的感染，严重的可导致败血症甚至死亡，需要积极治疗，有效护理，才能让患者安全渡过危险期。粒细胞缺乏症患者如不积极治疗，病死率可达70%～90%［1］。江西省肿瘤医院2005年10月至2011年2月采用百级层流无菌病房收治化疗后粒细胞缺乏症患者112例，实施全环境保护等护理干预，取得满意的效果。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组112例患者中，男78例，女34例，年龄16岁～81岁，平均58岁。其中恶性淋巴瘤41例，肺癌25例，急性白血病19例，鼻咽癌7例，骨软组织肉瘤7例，食管癌5例，胃癌3例，肠癌3例，子宫癌2例。所有患者均是化疗后出现重度骨髓抑制，符合粒细胞缺乏症诊断标准［1］，外周血粒细胞计数为（0.1～1.0）×109L－1，中性粒细胞计数＜0.5×109L－1。

1.2 临床表现

所有患者除原发肿瘤的临床表现外，粒细胞缺乏的症状：乏力112例，食欲减退107例，发热88例，口腔溃疡73例。入层流病房前合并感染29例，其中肺部感染24例，肠道感染5例。

2 护理

2.1 全环境保护

2.1.1 入住百级无菌层流病房（LAFR）

LAFR是通过高效过滤器能过滤清除0.3μg的细菌和霉菌，使空气感染率明显减少，这是治疗粒细胞缺乏症最关键的措施［2］。患者入住层流病房前，先剃头发和修剪指甲，用1∶2 000洗必泰擦浴，更换无菌衣裤、拖鞋方可入住，整个过程避免患者受凉。室内墙壁、地面均用浓度不同的消毒清洗剂擦拭，每日1～2次，桌面、床头等物品表面用75%的酒精擦拭，每日1～2次，室内空气每天用紫外线消毒2次，每天更换灭菌的床单、被套、枕套。工作人员的要求：严格遵守无菌操作规范，遵守层流病房的各种规章制度，进入百级无菌层流病房时，必须双手洗净后用碘伏擦拭消毒待干，戴一次性口罩、帽子和换灭菌后的隔离衣。本组患者入住LAFR后，有12例发生感染（10.7%），其中肺部感染10例，肠道感染2例，经有效的抗生素和抗真菌药治疗，12例患者感染均好转。有2例患者在入住LAFR前就已经严重肺部感染，后经抗菌治疗仍无效，最后死于感染性休克。

2.1.2 进无菌饮食

患者的食物均用微波炉消毒，水果用1∶2 000洗必泰浸泡30min，用温开水冲洗，最后用无菌刀削皮后食用。餐具每次也同时消毒。此阶段患者需加强营养补充，强调吃高蛋白、高热量、易消化的软食，避免刺激性的食物。

2.1.3 肠道消毒

主要口服肠道不吸收抗生素，包括新霉素、黃连素等，以减少肠道感染的发生。肛门是排泄秽物的出口，肛门括约肌皱褶处常有细菌隐藏，当患者免疫功能低下时，容易引起肛周感染后致肛旁脓肿［3］。患者大便后用1∶5 000高锰酸钾坐浴，痔疮栓1枚塞肛，并保持肛周干燥，保持大便通畅。2.1.4 皮肤清洁消毒

每天用1∶2 000洗必泰擦浴1次，充分清洗腋下、腹股沟、会阴部、臀部和乳房下部的一些皮肤皱褶处。用3%过氧化氢溶液将双侧鼻腔、外耳道及耳廓认真擦洗干净。每天4次用庆大霉素眼药水滴眼，并注意观察皮肤及黏膜有无破损或感染。

2.2 口腔护理

本组患者中有口腔溃疡73例，占65.2%。有口腔溃疡的患者非常痛苦，并影响进食，又极易引起感染，因此，需要严格认真的口腔护理。观察患者口唇、口腔黏膜、舌、牙龈、咽部有无压痛、出血、充血、肿胀、糜烂和分泌物等，并辨别其性质和测定pH值，然后根据不同的性质选择漱口液漱口［4］。本科口腔护理措施包括：先给口泰漱口液或3%碳酸氢钠进行含漱3～5min，每天4次或餐后进行，然后用生理盐水擦净口腔黏膜每天3次，并用基因肽、西瓜霜等喷雾在口腔溃疡处，同时用口服氟康唑预防真菌感染。本组患者中有73例口腔溃疡，经上述有效的护理干预及治疗后全部愈合。

2.3 发热护理

大部分粒细胞缺乏症患者都会出现发热，畏寒，应积极治疗。本组中有88例患者发热，占78.6%。护理措施包括：密切观察体温变化，每天至少4次测体温，按医嘱给予药物和物理降温。降温过程中患者可能出汗较多，鼓励患者多喝水，并按医嘱及时补足水和电解质，更换湿衣服、擦澡及保暖。如有感染，及时采集痰、粪便、血液或创面分泌物等送检病原体，按医嘱给予抗感染治疗。

2.4 心理护理

患者住在无菌层流病房，缺乏与家属、病友之间面对面的交流，很容易产生压抑、孤独和沮丧的情绪，患者往往不肯继续住在无菌层流病房。为此，护士一定要和蔼、诚恳和热情，主动与患者交谈，积极为其排忧解难，羸得患者的信任。要及时了解患者的动态心理变化，做好健康宣教，让患者尽快知道住在无菌层流病房的必要性，告诉患者粒细胞上升到正常的大约天数，并强调粒细胞恢复正常后所有症状都会好转，鼓励患者战胜疾病的信心，安心住在无菌层流病房，克服恐惧心理，主动配合治疗和护理，最后取得满意的疗效。本组112例患者经针对性心理护理，能积极配合医师护士，顺利完成在无菌层流病房里各项治疗，血液中粒细胞恢复正常。

2.5 PICC置管护理

粒细胞缺乏症患者进食少或进食困难，并发热出汗，需要大量输液及反复注药，而层流病房不宜反复静脉注射，为此，本科对入住无菌层流病房患者都要求进行PICC（经外周置入中心静脉导管）置管。PICC置管常规护理：置管后24h需换第1次敷料，同时更换肝素帽。若发现伤口有渗血，敷料潮湿松动时应及时更换敷料。每次静脉输液后，应以生理盐水20mL以脉冲式正压封管，预防导管阻塞。密切观察穿刺点及静脉走向处是否渗血、红肿、疼痛及硬化，预防感染的发生。本组112例患者中有3例在穿刺后48h后出现静脉炎，经抬高患肢，用百多邦软膏或喜疗妥软膏外敷，必要时静脉注射抗菌素等处理，3例静脉炎经有效处理后全都好转，没有影响到此后的静脉用药。

2.6 升白细胞治疗的护理

出现粒细胞缺乏症的患者，一般在化疗后14d白细胞才开始恢复，在此期间应每天检测外周血白细胞及粒细胞计数，按医嘱注射升白细胞药物。因重组人粒细胞集落刺激因子使用的剂量更大，部分患者可出现低热、全身骨髂处疼痛的副作用，应告诉患者并解释，并按医嘱给予止痛及镇静治疗。重组人粒细胞集落刺激因子为生物制剂，应现配现用，抽吸时用1mL注射器，注射前注射器内留一小气泡，以便药液全部注入皮内，以避免浪费［5］。在本组112例患者经有效治疗及护理后，粒细胞均恢复到1 500×109L－1以上。