张相波

（佛山市顺德区大良医院外二科，广东 佛山528300）

重型颅脑损伤伤情重，病情变化快，它不但有中枢神经系统的原发性损伤，同时有一系列继发性损伤将接踵而至，促使病情加重，因此，正确的急救处理对预后起着关键作用。佛山市顺德区大良医院2006年7月至2010年12月共收治重型颅脑损伤患者120例，取得较好治疗效果。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组120例患者中，男82例，女38例，年龄6～74岁。受伤原因：交通伤77例（64.1%），高处坠落伤和跌伤18例（15.0%），击打伤17例（14.1%），枪伤及刀刺伤8例（6.7%）。从受伤至入院时间0.5～12h。根据GCS评分3～5分36例（30.0%），6～8分84例（70.0%）。瞳孔双侧等大等圆39例，一侧散大58例，双侧散大固定者23例，双侧缩小者15例。

1.2 辅助检查

所有患者入院时均行头颅CT检查，24h内常规复查头颅CT，若出现意识障碍加重或出现新的神经系统阳性体征者，随时行头颅CT检查，以排除颅内血肿扩大或出现迟发性颅内血肿。

1.3 诊断

广泛脑挫裂伤79例，弥漫性轴索损伤12例，硬膜外血肿45例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿71例，脑疝31例，后颅窝血肿9例，骑跨性血肿4例。并发多处肢体或脊椎骨折45例，并发胸部、肺脏损伤10例，并发腹部脏器损伤17例，入院时处于休克状态38例。

1.4 治疗

在手术治疗106例患者中：标准外伤大骨瓣开颅78例，其中有13例采用双侧标准外伤大骨瓣开颅；额颞部开颅11例；后颅窝开颅3例；后颅窝加额颞叶开颅6例；颞叶马蹄形开颅8例。气管切开94例。保守治疗14例，包括脱水、止血、改善脑循环、使用激素和神经营养药及物理降温等治疗。对于重型颅脑损伤可能出现的并发症采取了积极的防治措施。

1.5 并发症

肺部感染41例（34.17%），上消化道出血13例（10.83%），伤口感染7例（5.83%），脑内感染4例（3.33%），其中2例细菌培养为鲍曼不动杆菌，泌尿系感染21例（17.50%）。

1.6 预后

根据格拉斯哥预后评分，其中良好24例（20.0%），中残17例（14.2%），重残39例（32.5%），植物生存2例（1.7%），病死38例，病死率（31.7%）。

2 讨论

通过对120例重型颅脑外伤的抢救，笔者认为以下几点值得重视。

2.1 院前急救

重型颅脑损伤患者常合并昏迷，失去主动清除气道分泌物的能力，有呕吐或颅底出血的患者，大部分都会发生不同程度的误吸，使气道阻塞和呼吸困难，机体缺氧而致低血氧血症，加重脑水肿使颅内压进一步增高，导致继发性脑损伤［1］，持续时间长者，可引起不可逆的缺氧缺血性脑损害。为了避免气道阻塞和呼吸道不通畅，笔者主张早期做气管切开。气管切开不但可以及时且较彻底（比气管插管）清除呼吸道内异物，万一患者呼吸衰竭，可以立即接上呼吸机辅助呼吸。本组94例做气管切开，就是为了避免呼吸道不通畅而加重脑缺氧。本组所有病例只有1例因为颅底骨折，有多量血液和呕吐物误入呼吸道，严重阻塞呼吸道，且因院前耽误时间长，虽紧急气管切开，终因窒息时间过长而死亡。因此，根据不同患者的情况，早预防，早治疗，及早气管切开，加强吸痰给氧，改善呼吸非常有必要。其次，重度颅脑损伤患者常合并出血性或创伤性休克，休克的低血压引起脑灌注压降低，致脑组织缺血、缺氧，需要及时止血并补充血容量，维持血压的稳定，为后继的治疗创造好条件。本组38例有休克表现，占31.7%。因院前及时给予补液纠正休克，保证了脑组织的正常灌注，为后继的治疗创造了好的条件。

2.2 重视合并伤

重度颅脑损伤常常伴随其他部位的损伤，如面部、胸部、腹部和骨科损伤，有些损伤是致命的，如张力性气胸、心胞填塞或导致低血容量性休克的主要血管损伤，有些损伤是隐匿的，如颈椎骨折，对于这些并发伤，要给予足够的重视，因为多脏器损伤会相互影响，病理生理反应相互加剧。对于隐匿性而又危及生命的损伤应格外注意，防止因症状被掩盖而造成误诊、漏诊［2］。要通过病史及必要的检查，及时发现，一旦确诊，立即采取措施，挽救生命。本组有1例患者因颞骨骨折并左颞顶部硬膜外出血，量约36mL，左股骨干骨折，做好相关手术准备后发现患者呼吸衰竭，且进行性加重，后抢救无效死亡，经尸解后确认为肺栓塞死亡。本组有合并其他部位损伤者达72例，占60%，可见复合伤要引起高度重视。

2.3 手术治疗

手术治疗是整个救治工作的重要组成部分，重型颅脑外伤的救治，要求主诊医生第一时间对伤情做出准确评估，手术时机的选择是提高患者生存率的关键［3］。决定是否进行手术的主要因素是患者神经系统状态结合影像学检查结果，对于迅速恶化的具有局灶神经系统损害表现，且有明显占位效应和中线移位的颅内血肿患者进行手术治疗是明确的［4］。对某些病例，手术是决定其生与死的唯一措施，如颅内出血已引起急性脑内受压、脑疝时，只有迅速手术清除血肿，解除脑受压，患者才有获救的希望；有些患者在最初的检查中并没有明确的手术指征，但是随着病情的进展，他们仍然需要接受手术治疗 。本组患者有78例行标准大骨瓣减压术，其中13例采用双侧标准外伤大骨瓣开颅。这种方法可以较好地减轻颅内压，可提供到额极、颞极和沿头顶区的探查，来自桥静脉和矢状窦引流静脉的出血可以被发现和控制，位于颅底的骨折、硬膜的撕裂、血管的损伤也能被发现和处理。江基尧等［5］通过临床对照研究证明，此方法在治疗严重脑挫裂伤脑水肿、恶性颅高压等方面的疗效优于常规颞顶瓣开颅术。术中咬除蝶骨嵴，咬除颞骨至颅底，这样可消除外侧裂静脉及大脑凸面血管压迫，促进血液循环，减轻脑膨出。E.Munch等［6］研究也证实，去骨瓣减压手术骨窗下缘距颅底的距离比骨窗的大小有更大的意义。国内也有越来越多的学者提出减压时要充分缓解侧裂区血管的压力，有利于保障脑的供血和回流畅通［7］。彻底止血及清除血肿的同时，对挫伤严重的失活脑组织要尽量清除。K.W.Yoon等［8］观察到损伤神经元培养液中有致损伤物质，将它加入正常神经元培养液中，可使正常神经元死亡增多。因此，对失活的脑组织清除不能姑息，应尽量清除。

2.4 术后治疗

重度颅脑损伤患者术后需要药物治疗及良好的护理来改善预后，这些患者中大部分病情相对较重，早期多数昏迷不醒，治疗和护理出现任何差错都可能是致命的，笔者从这些患者的治疗中得出如下体会。1）颅脑的缺血性脑损害是不良预后的主要原因，即使脑灌注压都得到了充分地纠正。严重颅脑损伤后由于脑组织肿胀，脑缺血、缺氧是常见的，要保持充足的脑灌注压和正常的颅内压，防止脑缺血、缺氧对脑组织产生的继发性损害。本科通过监测血压、颅内压、血氧饱和度等指标，及时而准确获得脑灌注压和颅内压信息，指导我们的治疗。2）预防常见的并发症如上消化道出血和肺感染，本组患者并发症最多的是肺炎，发生率为34.17%，其发生是由于患者意识障碍，咳嗽反射减弱或消失，胃内容物的吸入及呼吸道分泌物不能排出所致。做好呼吸道管理，保证呼吸道的通畅，做痰培养，使用足量而敏感的抗生素是预防肺部感染的关键。3）控制好患者的体温，重度颅脑损伤常因各种原因出现高热，高热与不良预后之间的关系越来越受到人们的重视，而低温、亚低温治疗重度颅脑损伤取得良好效果的报道也越来越多［9］，本院由于条件限制，仍然采用复方冬眠加头、颈、腋窝等部冰袋降温，尽可能使体温保持在正常范围或者体温偏低，对患者的良好预后也起到了一定作用。4）重视患者的营养及保持水、电解质与酸碱平衡。重度颅脑损伤因意识障碍，伴有高颅压时呕吐频繁，影响正常饮食，易引起水、电解质平衡紊乱，同时长时间使用高渗性脱水剂和利尿剂，更加重了水、电解质平衡紊乱。笔者对重度颅脑损伤患者采取早期插胃管，补充蛋白质、水及电解质的方法，对维持患者营养和电解质平衡起到了十分重要的作用。5）重视护理，通过定时翻身防褥疮，定时拍背、随时吸痰防止肺感染，密切观察生命体征的变化并随时处理，这些对患者的康复起到了重要的保证。

［1］ 江基尧，董吉荣，朱 诚，等.21例3分特重型颅脑伤患者救治经验［J］.中华神经外科杂志，1999，15（1）：7－9.

［2］ 王正国.多发伤的救治［J］.中华创伤杂志，2004，20（1）：1－3.

［3］ 陈仁辉，沈瑞化，陆林其.特重型颅脑损伤患者14例救治体会［J］.中国综合临床，2003，19（3）：279.

［4］ 褚光，任 伟，许 波，等.综合疗法治疗重型颅脑损伤68例［J］.蚌埠医学院学报，2005，30（3）：262－263.

［5］ 江基尧，李维平，徐 蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究［J］.中华神经外科杂志，2004，20（1）：37－40.

［6］ Munch E，Horn P，Schurer L，et al.Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy［J］.Neurosurgery，2000，47：315－323.

［7］ 林宜生，漆松涛，林庭凯，等.重型颅脑外伤侧列区损伤并大面积脑梗死32例临床分析［J］.中华神经外科杂志，2004，20（4）：342－343.

［8］ Yoon K W，Mitchell H L，Broder L D，et al.Traumatic induced neuro toxlclty in rat hippocampal neurons［J］.Stroke，1996，27（2）：122－126.

［9］ 江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南［M］.上海：第二军医大学出版社，2007：110－118.