戴长军，李 强，龚霞玲，余 萍

（抚州市临川区人民医院外科，江西 抚州344000）

微创处理膀胱结石是泌尿外科的发展趋势。近年来推出的超声碎石清石系统联合弹道，将气压弹道及超声碎石技术结合起来，提高了清石效率。有研究表明，该设备粉碎和清除结石的效率明显优于单一的气压弹道或超声碎石［1］。2007年2月至2010年2月抚州市临川区人民医院外科对65例膀胱结石患者进行了肾镜下实行超声弹道碎石清石术，手术效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院治疗的膀胱结石患者65例，男22例，女43例，年龄8～76岁，平均42岁。其中单发结石39例，多发结石26例，结石直径1.5～5cm，平均3.25cm。合并前列腺增生患者18例，均有前列腺增生症（BPH）典型临床表现：如尿频、尿急、夜尿次数增多等，其中4例并发尿潴留，均经直肠指诊、彩超及前列腺特异性抗原（PSA）检查证实为良性前列腺增生。所有患者均经过详细临床分析后确诊，并通过术前评估。

1.2 治疗方法

65例患者均经常规术前准备，手术麻醉均采用持续性硬脊膜外阻滞麻醉联合腰麻，使用WOLF F 20.8肾镜经尿道进入膀胱（男性患者先置入F26气化电切镜外鞘，再置入肾镜，女性患者则直接置入肾镜），观察膀胱内情况，发现结石后采用EMS第3代气压弹道超声碎石机（包括超声碎石系统、气压弹道碎石系统和负压吸引系统）碎石，对于硬度较高或长径较大的结石，首先使用气压弹道碎石，再联合使用超声负压碎石清石系统将结石进一步粉碎吸出，对于硬度较低的结石则可直接使用超声碎石系统将结石粉碎并吸出，检查无结石残留，术后留置导尿。对于并发有前列腺增生症的患者，行常规经尿道前列腺电切术，术后用生理盐水持续膀胱冲洗至清。

1.3 观察指标

观察患者术中碎石清石的操作时间、住院时间及术后留置导尿时间。

2 结果

65例患者碎石清石手术时间为20～90min，平均55min，清石率均为100%，术后复查X线腹部平片（KUB），膀胱内均无结石残留，碎石过程中及术后无大出血、膀胱穿孔和水中毒等并发症，住院时间4～7d，单纯膀胱结石患者均留置导尿管3d，拔除后排尿症状较前明显改善，术后随访6～12个月，无结石复发、排尿不畅等症状发生。

3 讨论

膀胱结石［2］是较常见的泌尿系结石，好发于男性。膀胱结石分为原发性和继发性，前者多由营养不良引起，后者主要继发于下尿路梗阻、膀胱异物等。膀胱结石易堵塞于膀胱出口、膀胱颈及后尿道，导致排尿困难，长期持续的下尿路梗阻可使膀胱逼尿肌出现代偿性肥厚，并逐渐形成小梁、小房和憩室，甚至可损害膀胱、输尿管的抗反流机制，导致双侧输尿管扩张和肾积水，使肾功能受损。膀胱结石的治疗应遵循2个原则，一是取净结石，二是纠正形成结石的原因和诱因，一般来说对于直径＜6mm、表面光滑、无下尿路梗阻的膀胱结石可自行排出体外，绝大多数的膀胱结石均需行外科治疗。其方法主要有经尿道膀胱碎石术，如膀胱碎石钳碎石、液电碎石或气压弹道碎石以及行耻骨上膀胱切开取石术［3］，开放手术风险大、并发症多，而微创手术以创伤小、恢复快，另外前列腺增生症并发膀胱结石的发生率为10%以上［4］，以往BPH并发膀胱结石是开放手术的绝对指征之一，但随着泌尿外科腔镜技术的发展，经尿道汽化电切术（TURP）已经成为治疗BPH的“金标准”，先经电切镜外鞘途径予以经皮肾镜下超声弹道碎石治疗膀胱结石后立即行TURP，不影响前列腺增生症及膀胱结石的同期手术，逐渐取代开放手术，成为临床治疗泌尿系结石的主要手段。气压弹道结合超声波碎石系统，可先以气压弹道击碎结石，残石以超声碎石清石系统清除，显著提高了清石效率，自2007年本院引进瑞士EMS第3代超声波负压吸引联合气压弹道碎石清石系统将两者结合起来，并加入负压，能够在高效碎石的同时清石，显著提高了手术效率。笔者认为，利用肾镜下超声气压弹道碎石治疗膀胱结石较以往的开放手术具有损伤小、术后恢复快及并发症少等优点。1）膀胱内空间大，结石移动度大，经肾镜超声吸附碎石可吸住结石并同时碎石，可显著减少手术时间及对膀胱壁的损伤；2）肾镜通过F26汽化电切镜外鞘进入膀胱，避免反复直接经尿道插入膀胱，减少尿道损伤及导致的术后尿道狭窄；3）气压弹道碎石的能量单纯来源于机械能，碎石过程中不直接释放电能及热能，碎石杆振幅不超过1.0mm，对膀胱壁损伤小；4）气压弹道联合超声吸附碎石系统处理较大结石时，可先以气压弹道击碎结石，残石以超声碎石清石系统清除，显著提高清石效率。手术中应注意如下问题可避免或减少并发症的发生：1）气压弹道碎石时，碎石探杆要对准结石中心或粗糙面。2）膀胱不要过度充盈。膀胱处于半充盈状态时，结石容易固定，而且不易造成膀胱穿孔。3）进出镜时操作要轻柔，最好直视下进镜，避免出血后视野不清。4）有前列腺增生者宜行前列腺电切术去除病因，避免复发。但需要先碎石后行电切，避免出血后视野不清。但对于结石较大患者，手术操作长，效率较开放手术低，本研究中有1例女性患者结石长径5cm，手术操作长达90min。孙明等［5］也认为如果结石长径大于4cm，质地较硬，或并发多枚结石较难处理时，可采用小切口膀胱切开取石的方法。

综上所述，笔者认为肾镜超声气压弹道碎石治疗膀胱结石明显缩短手术时间，提高手术效率，对患者创伤小、并发症少，值得基层医院推广应用。

［1］ Olbert P，Weber J，Hegele A，et al.Combining lithoclast and ultrasound power in one device for percutaneous nephrolithotomy：in vitro results of a nover and highly effective technology［J］.Urology，2003，61（1）：55－59.

［2］ 那彦群，实用泌尿外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：5.

［3］ 梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2008：1－2.

［4］ 吴开俊.浅谈微创泌尿外科的发展［J］.中国微创外科杂志，2007，13（8）：727－729.

［5］ 孙明，刘学锋.良性前列腺增生并发膀胱结石的治疗体会［J］.中华男科学杂志，2008，14（9）：848－850.