崔 明，左延卿

（铜陵市人民医院神经外科，安徽 铜陵244000）

听神经瘤是桥小脑角最常见的肿瘤，约占该区肿瘤的80%，也是神经外科最复杂的手术之一。近20年来，随着颅底外科的深入开展，显微神经外科器械的改进以及显微手术技术的提高，手术的目的不仅仅是切除肿瘤延长病人生命，而彻底切除肿瘤，完整保留神经功能是手术最理想的结果［1］。铜陵市人民医院自2002年1月至2010年1月共收治听神经瘤16例，经枕下乙状窦后入路显微手术切除效果良好，报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组16例听神经瘤，男9例，女7例，年龄36～59岁，平均47.6岁。瘤程8个月～10年，平均23个月。症状体征：1）颅神经损害症状：听力下降10例，听力消失7例，耳鸣13例；面神经麻痹5例，三叉神经损害3例，后组颅神经损害3例。2）小脑症状体征：走路不稳或持物不准4例，共济失调7例。3）脑干症状：出现同侧偏瘫3例，锥体束征者9例。4）颅内压增高症状：头疼伴恶心，呕吐者10例，双侧眼底视神经乳头水肿4例，视力下降2例。

1.2 辅助检查

全部病例行MRI检查，肿瘤呈长T1、长T2信号，增强明显强化，边界清楚，4例伴不同程度脑积水，10例可见肿瘤囊性变。CT扫描肿瘤呈圆形或分叶状，边界清楚，增强扫描皆有不同程度强化。行内听道薄层CT扫描，常可见内听道扩大。按肿瘤大小区分：一级（≤1.0cm）3例，二级（1.1～2.0cm）4例，三级（2.1～3.0cm）5例，四级（≥3.1cm）4例。

1.3 手术方法

均采用全身麻醉，病人取侧卧位，经枕下乙状窦后入路显微镜下切除肿瘤。耳后弧形切口，切口外缘自上项线上2cm沿乳突后缘止于下颌角水平，内缘止于枕外粗隆下2cm。骨窗直径5.0cm。上缘暴露横窦下缘，外侧缘暴露乙状窦，下方开放枕骨大孔，“Y”形切开硬脑膜，安置手术显微镜，在显微镜下用脑压板轻牵小脑，打开蛛网膜释放枕大池、小脑延髓侧池的脑脊液，使脑压逐步下降。若释放困难，减压效果不明显，可于镜下剪开枕大池，缓慢放出脑脊液，使脑组织充分塌陷，并将其牵向一侧，暴露肿瘤。沿小脑半球外侧达桥小脑角区，沿肿瘤周边分离供瘤血管和引流血管电凝切断，先切开肿瘤后壁，囊内分块切除肿瘤，待瘤内充分减压后瘤壁塌陷，依次分块切除肿瘤内侧、上极、下极瘤壁，磨钻磨开内听道后壁，切除内听道内肿瘤，最后分离与面神经粘连的残余肿瘤。在肿瘤切除过程中，尽量保留肿瘤表面的蛛网膜［2］，即便不完整，对面神经功能的恢复也有很大帮助。

2 结果

本组16例中肿瘤全切者15例（93.7%），次全切除1例（6.3%）；面神经保留12例（75%）。7例病人术后仍有听力障碍，术后出现耳漏1例，颅内感染1例，4例出现一过性后组颅神经麻痹、饮水呛咳等症状。无手术死亡病例。病理结果均为神经鞘瘤。

3 讨论

3.1 手术入路的选择

听神经瘤的手术方法很多，主要有岩骨入路切除小型听神经瘤，小脑幕上下联合入路、耳后经迷路入路、枕下乙状窦入路、迷路枕下入路切除巨大听神经瘤。本组均采用枕下乙状窦后入路，其优点：1）路径短，视野开阔，易于辨认解剖标志；2）能提供良好的肿瘤－脑干界面，视野清楚，尤其适合于大型听神经瘤的切除；3）解剖显露好，肿瘤与内听道关系显露完全，有利于听力保存和面神经重建；4）采用小骨瓣开颅，可充分利用骨窗，减少不必要的脑组织暴露；5）肿瘤全切率和面神经保存率较高［3］。

3.2 肿瘤切除

对于中小型听神经瘤可完整切除肿瘤，而大于2cm的肿瘤须行囊内切除，切除肿瘤前应充分降低颅内压，如打开小脑延髓池放出脑脊液，脑积水者应作外引流。在剪开蛛网膜后，首先电灼肿瘤表面包膜并切开，行肿瘤囊内大部切除，待肿瘤壁张力降低后，分快切除瘤壁直至全切。对于内听道内的肿瘤，可磨开内听道的壁后暴露肿瘤并切除，此处应小心分离面神经并加以保护。术中在分离脑干侧的肿瘤壁时，找到肿瘤与脑干之间的蛛网膜界面，小心将脑干侧的肿瘤壁分开。术中应仔细辨别内听动脉、小脑前下和后下动脉与肿瘤的关系，且勿损伤或电灼，以免造成听力丧失、脑干缺血坏死等严重后果。

3.3 面神经的保留

听神经瘤的手术中，面神经的保留是人们重点关注的问题，随着显微外科技术的发展，对小的听神经瘤，面神经的保留率可达100%，由于肿瘤越大，面神经变细变长，解剖结构发生变异，面神经的保留率有所降低。肖瑾等［4］认为熟练的显微外科技术和对脑的正常结构的精细解剖和保护，术中对面神经的电生理监测［4］，是提高面神经保留率的重要步骤，一旦神经离断，主张进行神经重建，端端吻合，术后早期进行神经复苏和康复治疗［5］。通过本组16例听神经瘤手术病例分析，笔者认为影响面神经功能的因素有：肿瘤的大小及囊性变、面神经与肿瘤的粘连程度、肿瘤对面神经的浸润程度、肿瘤直接牵拉面神经或术中牵拉面神经、面神经的血供障碍、术中的热损伤、术者的经验等。有些病人面神经即使解剖保留完整，术后仍有不同程度的功能障碍，分析原因可能是：手术时损伤供应面神经的血管［6］或术后供应面神经的血管栓塞导致面神经的缺血性损害，因肿瘤压迫面神经致其功能受损，术中的牵拉加重其损害。

3.4 术后并发症的预防及处理

术后缝合不严或引流管放置时间过长往往导致脑脊液漏，一般可通过加缝1～2针、腰穿放脑脊液、延迟拆线而治愈。本组2例并发颅内感染，经上述处理及应用抗生素完全治愈。术中局部显微解剖结构清晰、显微技术熟练，对预防脑损伤、颅内血肿等起到重要作用。对于后组颅神经麻痹、呛咳的病人，必要时行气管切开，以防止误吸。

总之，显微外科是保证听神经瘤手术取得满意疗效的前提，应争取一期全切并尽可能保留面神经功能，加强实验室显微外科及颅底外科训练，规范和提高听神经瘤手术技术标准，是必须加以重视的问题。

［1］ 王忠诚.神经外科手术学［M］.北京：科学出版社，2001：225－236.

［2］ 张荣，周良辅，毛颖.听神经瘤的锁孔手术治疗［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2005，10（3）：100－101.

［3］ 吴高远，黄文跃，王勉，等.听神经瘤20例手术治疗体会［J］.安徽医学，2006，27（6）：468.

［4］ 肖瑾，王卫红，程宏伟，等.脑干听觉诱发电位肌电图在大型听神经瘤术中监护的初步探讨［J］.安徽医学，2007，28（6）：474.

［5］ 倪红斌，梁维邦，徐武，等.神经电生理监测在显微切除听神经瘤术中面听神经保护的意义［J］.中国微创外科杂志，2008，8（5）：448－450.

［6］ 刘琦，王穗暖，曹培成，等.大型听神经瘤的显微手术入路探讨［J］.中国临床神经外科杂志，2007，912（9）：533－534.