张玉香 梁安坡

（河北省第七人民医院，河北定州 073100）

1 病例报道

输卵管间质部妊娠在异位妊娠中罕见，占1%～2%，输卵管间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区,血运丰富,胚胎在其中可以发育至较晚才破裂,一旦破裂,患者就会在短时间内发生致命性腹腔内出血,因此早期诊断尤为重要。

患者，女，32岁，主因“停经49d，间断左下腹痛2d，阴道出血4h”入院，患者平素月经规律，周期28d，末次月经2010年10月27日，停经45d外院测血HCG：8371mIU/mL，2d来左下腹隐痛，间断性，针刺样，无恶心、呕吐，无肛门下坠感，4h前开始阴道出血，似月经量，查体：生命体征平稳，心肺无异常，腹软，左下腹轻压痛，移动性浊音阴性，化验血HCG：6866mIU/mL。B超示：子宫左侧宫角处向外突出边界清的低回声3.5cm×2.9cm，内可探及无回声1.9cm×1.6cm，内侧缘与宫腔不相通，外侧缘与子宫肌壁连续，肌壁极薄，周边血流较丰富，子宫直肠陷凹未探及明显游离液体。入院诊断：输卵管妊娠间质部左侧。患者结婚7年，孕6产0，人工流产5次，2008年患“右侧宫外孕”外院保守治疗。

2 方法与结果

疗效判定标准[3]：治愈：（1）血β-HCG明显下降或接近正常；（2）B超提示盆腔包块缩小或消失。失败：（1）治疗过程中出现输卵管破裂内出血而急诊手术者；（2）血β-HCG持续阳性不转阴；包块不缩小反而增大；（3）腹痛反复发作，原有内出血增多；（4）治疗期间出现胎心搏动。以上标准出现一项者为治疗失败。

充分与患者及家属沟通，交待病情，给予肌注MTX 50mg/m2，米非司酮50mg，po，bid，用3d，每隔3d动态监测血HCG、血常规，每周复查1次B超，肝功、肾功。1周后血HCG降至2353mIU/mL。肝功正常，复查妇科彩超，包块无明显变化，给予再次用药，方案同前，3d后血HCG降至722.88mIU/mL，二次用药两周后血HCG为14.77mIU/mL，B超示：子宫左侧宫角处向外突出边界清的低回声3.0cm×2.2cm，内可探及无回声1.5cm×1.5cm，似可见胎芽，无心管搏动。周边血流不丰富，子宫直肠陷凹未探及明显游离液体。遂出院，定期随访，用药30d后血HCG降至正常，复查B超包块缩小，无内出血。

3 讨论

随着间质部妊娠早期诊断率的提高，多数病例能在病灶破裂前即得到诊断。其治疗也有既往的宫角切除甚至子宫切除等严重损害生育能力的方式，变为药物保守治疗或微创腹腔镜下病灶清除或宫角切除方式[1]。尽量减少创伤，保留生育能力是医生和患者的共同追求的目标。切除子宫角及一侧输卵管，改变了宫腔形态，既降低了下次妊娠的几率，也大大增加了患者再次妊娠时早产、流产、子宫破裂的风险。

MTX是抗代谢药，叶酸拮抗剂，可抑制四氢叶酸生成，从而干扰DNA合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。米非司酮是一种合成类固醇，可与内源性孕酮竞争结合受体使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，从而使孕囊坏死流产[2]。

本病例32岁，孕6产0，2008年患“右侧宫外孕”保守治疗，目前为重复性异位妊娠，希望通过损伤最小的方法达到治愈的目的，药物保守治疗适用于有生育要求的妇女，若手术治疗，子宫角部楔形切除，术后为瘢痕子宫，需避孕两年，且怀孕后有发生子宫破裂的危险，虽然血HCG高达6866mIU/mL，仍给予药物治疗，密切住院观察，动态监测血HCG和B超，达到了理想的效果，有利于下次妊娠。

[1]Jermyk,Thomas J,DooA,et al. The conservative management of interstitial pregnancy[J]. BJOG,2004,111(11)：1283-1288.

[2]彭庆粉. 甲氨蝶呤联合米非司酮或中药治疗异位妊娠的疗效观察[J].现代诊断与治疗，2009，20（1）：27-28.

[3]甘勇. 异位妊娠药物保守治疗疗效观察[J]. 现代医药卫生，2009，25（3）：360-361.