孔俊沣，王怀武*，曾文兵，钟雯，刘嵩，吴萍

1.重庆三峡中心医院放射科，重庆 404000；2.重庆三峡中心医院产科，重庆 404000； *通讯作者 王怀武

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宫角妊娠指受精卵种植于子宫角部，并在此生长发育。随着宫腔手术及辅助生殖技术的应用增多，宫角妊娠的发病率逐渐升高。宫角是子宫动脉与卵巢动脉的交汇区，且血供丰富，故易引起破裂大出血。因此，早期准确诊断宫角妊娠具有重要意义。MRI 观察范围大，软组织分辨率高，可多方位、多序列成像，在诊断宫角妊娠中发挥重要作用。本研究拟回顾性分析宫角妊娠患者的MRI 表现，探讨MRI 诊断宫角妊娠的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年9月－2019年6月重庆三峡中心医院经宫腔镜及病理证实的19 例宫角妊娠患者的临床及影像学资料。患者年龄21～37 岁，平均（30.5±4.0）岁；孕8～14 周，平均（10.8±2.0）周；孕次2～8 次。既往剖宫产手术史5 例，人工流产史1 次4 例、2 次6 例、3 次及以上7 例，辅助生殖1 例，双角子宫1 例。9 例行MRI 平扫及增强检查，10 例行MRI 平扫。术前超声诊断宫角妊娠14 例，诊断输卵管间质部妊娠3 例，诊断妊娠滋养细胞肿瘤1 例，诊断或怀疑肌壁间妊娠1 例。所有受检者签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips Achieva 1.5T 扫描仪，6 通道相控阵体部线圈。受检者取仰卧位、头先进。先做盆腔定位，T2WI 分别行矢状位、横断位、冠状位扫描，部分冠状面平行子宫长轴扫描，T1WI 行矢状位或横断位扫描。T2WI 采用频谱选择性衰减反转恢复序列：TR 4500 ms，TE 75 ms，反转角90°，2 次信号采集。矩阵：横断位432×432，矢状位336×336，冠状位288×288；层厚：横断位5 mm，矢状位及冠状位4 mm。扫描时间150～180 s。T1WI 采用快速自旋回波序列：TR 500 ms，TE 10 ms，反转角90°，2 次信号采集，矩阵384×384，层厚5 mm，扫描时间170～180 s。增强T1WI采用频谱预饱和反转恢复序列：TR 500 ms，TE 10 ms，反转角90°，2 次信号采集，矩阵512×512，层厚5 mm，扫描时间165～180 s。扫描范围从宫底上约3.0 cm 至耻骨联合处。

1.3 MRI 图像评价 由1 名从事妇儿影像诊断的副主任医师及1 名主治医师采用盲法共同评估MRI 图像。当2 名医师意见不一致时，征求第3 名副主任医师的意见，最终达成一致意见。观察MRI 征象包括：①宫角是否有妊娠囊；②妊娠囊是否完全或大部分位于宫角；③妊娠囊与宫角结合带的位置关系；④妊娠囊周围是否有内膜；⑤妊娠囊大小、形态及边缘；⑥妊娠囊MRI 信号及强化情况；⑦宫角及宫腔是否扩大；⑧宫内膜是否蜕膜化，主要观察子宫内膜是否增厚；⑨T2WI 观察宫角结合带及内膜情况。

2 结果

2.1 宫角妊娠的位置、毗邻关系及邻近结构改变19 例宫角妊娠的MRI 表现见表1。妊娠囊完全位于单侧宫角17 例（图1、2），部分位于宫角并局部凸向宫腔2 例（图3）。患侧宫角扩大19 例（图1～3），宫腔扩大11 例。妊娠囊与宫腔相通19 例（图1A，图2B，图3A、B），妊娠囊位于宫角结合带内侧18 例（图1A，图2A、B，图3A、B）。妊娠囊周围子宫内膜包绕15 例（图1A，图2B，图3A），子宫内膜蜕膜化13 例（图1A，图3A）。宫角胎盘植入8 例（图1A）。

图1 31 岁，孕12+1 周，宫角妊娠（囊状）。T2WI 脂肪抑制平行子宫长轴冠状位示右侧宫角增大并见孕囊，孕囊位于结合带内侧并与宫腔相通，孕囊周围子宫内膜包绕，邻近子宫内膜蜕膜化，孕囊周围胎盘与结合带分界不清，结合带变薄或模糊，提示胎盘植入（箭，A）；T1WI 横断位示孕囊内呈低信号及少许点状等信号，囊壁呈等及稍高信号（B）

2.2 宫角妊娠的大小、形态及MR 信号 宫角妊娠呈单纯囊状13 例，混合包块6 例。妊娠囊长径12～45 mm。妊娠囊T1WI 增强囊内见索条状或乳头状强化7 例（图2D），囊内未见明显强化2 例；囊壁呈不均匀强化8 例（图2D，图3C），囊壁呈均匀强化1 例。

图2 26 岁，孕14+1 周，宫角妊娠（包块型）。T2WI 脂肪抑制横断位（A）及冠状位（B）示左侧宫角扩大并见囊实性混杂信号包块，包块位于宫角结合带内侧并与宫腔相通，包块右侧子宫内膜包绕，子宫内膜局部增厚；T1WI 横断位示等及稍低信号包块，其内出血呈条状高信号（C）；增强T1WI 冠状位示妊娠囊内索条状及乳头状强化，囊壁不均匀强化（D）

图3 33 岁，孕9+4 周，宫角妊娠（囊状）。后位子宫，T2WI 脂肪抑制横断位（A）及冠状位（B）示右侧宫角轻度扩大及欠规则孕囊，孕囊位于宫角结合带内侧并子宫内膜包绕，孕囊与宫腔相通，子宫内膜局部蜕膜化；增强T1WI 横断位示孕囊壁不均匀强化，囊内点状强化（C）

表1 19 例宫角妊娠的MRI 表现

3 讨论

既往研究将子宫圆韧带作为宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的分界标志[1]，但术前鉴别困难，因两者的处理方式存在显著差异，故准确的影像学鉴别诊断具有重要意义。超声作为宫角妊娠的首选检查方法具有以下表现：子宫腔内未见妊娠囊；子宫角处妊娠囊与子宫腔分离；妊娠囊周边肌层厚度<0.5 cm；可见间质线征[2]。与超声相比，MRI 诊断宫角妊娠可以更好地显示妊娠囊同内膜、肌层的位置关系及侵犯情况[3-4]。

宫角发现妊娠囊是宫角妊娠最重要的MRI 表现，是诊断宫角妊娠的必要条件，体现了受精卵种植在宫角并在其内生长发育的特征。宫角妊娠的影像检查旨在检出病变，评估病灶与周围结构的关系，并与输卵管间质部妊娠相鉴别。本组所有病例均在宫角发现妊娠囊，其中妊娠囊全部位于宫角17 例，部分位于宫角并局部凸向宫腔2 例，这既体现了宫角妊娠的位置特点，也表明少数妊娠囊发育过程中会移行至宫腔。有研究将子宫角分为子宫腔角部及子宫肌层角部[5-6]。孕囊型宫角妊娠即为偏心性宫腔妊娠，周边具有完整的蜕膜包绕，属于宫内孕。因此，早期在宫角发现妊娠囊需动态观察，部分妊娠囊可向宫腔发展成正常的宫内妊娠。

本研究发现，宫角扩大、妊娠囊与宫腔相通、妊娠囊位于宫角结合带内侧、妊娠囊周围子宫内膜包绕、子宫内膜蜕膜化是诊断宫角妊娠的重要征象。既往有研究从妊娠物位置、妊娠物与周围内膜及宫角肌层关系等方面鉴别宫角妊娠及与输卵管间质部妊娠。方必东等[7]研究发现妊娠囊位于宫角结合带内侧是鉴别间质部妊娠的主要MRI 表现。Arleo 等[6]总结宫角妊娠位于宫角宫腔内，T2WI 上妊娠囊周围有高信号内膜包绕，妊娠囊周围有较厚的宫角肌层。梁新等[8]研究发现宫角妊娠的主要特点为宫角妊娠与宫腔相通，妊娠囊与子宫内膜相连，宫角突出并妊娠囊周围有完整的肌层包绕。本研究与上述报道基本一致。受精卵种植在宫角并生长发育，患侧宫角逐渐扩大体现了宫角病变的特点。无论是宫角妊娠还是宫内妊娠，患者在血人绒毛膜促性腺激素升高的同时发生子宫内膜增厚，这反映了子宫内膜蜕膜化改变。本研究认为子宫内膜蜕膜化是宫角妊娠的一个重要MRI 征象，表明患者处于妊娠状态，可以与非妊娠病变进行鉴别。本研究中6 例较小妊娠囊未见子宫内膜增厚，其中4 例妊娠囊伴有出血，考虑蜕膜化不全，或有难免流产趋势。胎儿娩出后胎盘滞留宫角是诊断宫角妊娠的一项临床标准[9]，其原因在于妊娠囊滋养层浸润性生长在宫角肌层内可形成胎盘粘连或胎盘植入。MRI 能够评估胎盘植入情况。本组病例主要表现为T2WI 上妊娠囊胎盘与结合带分界不清，宫角肌层厚薄不均，宫角结合带变薄或模糊。

本组宫角妊娠混合包块呈混杂信号的囊实性妊娠囊，其形态不一，边缘清晰或模糊。14 例囊内T1WI呈低信号伴少许等信号，T2WI 呈高及稍高信号，反映了妊娠囊内大部分为囊液，小部分为胚芽结构的病理特点。由于囊壁的主要成分为绒毛膜及蜕膜组织[10]。妊娠囊壁主要表现为T1WI 呈等及稍高信号，T2WI呈稍高信号。5 例妊娠囊T1WI 序列见斑片状或点条状高信号影，提示有出血。9 例行增强检查，发现囊内索条状或乳头状强化7 例，囊壁不均匀强化8 例。囊内索条状或乳头状强化可能代表了胚芽组织及绒毛结构。本研究还发现，部分妊娠囊边缘在T2WI 上呈条状低信号影，与Jung 等[11]的报道一致，可能为囊壁绒毛与蜕膜间形成的间隙所致，还可能为囊壁边缘既往出血的含铁血黄素。

宫角妊娠的鉴别诊断包括以下方面，①输卵管间质部妊娠：妊娠囊与宫腔不相通，妊娠囊与子宫内膜间有宫壁相隔并位于宫角结合带外侧，双侧宫角基本对称或患侧宫角相对增大，妊娠囊局部有肌层包绕。②宫角妊娠滋养细胞肿瘤：病灶位于宫角肌层，肌层多增厚、破坏并边缘不清，周围多见增粗纡曲血管影，部分附件可见黄素囊肿[12]。③宫角肌壁间妊娠：病灶完全位于宫角肌壁内，未累及宫内膜及输卵管间质部，病变未见突破宫壁浆膜面。本研究未纳入临床罕见的破裂型宫角妊娠病例；同时仅以MRI 为基础，未纳入超声作对比，无法比较两种检查方法的诊断效能。本组病例偏少且为回顾性研究，可能出现选择偏倚，以后还需扩大样本量从多角度持续研究。

总之，宫角发现妊娠囊是诊断宫角妊娠最重要的MRI 表现。患侧宫角扩大、妊娠囊与宫腔相通、妊娠囊位于宫角结合带内侧、妊娠囊周围子宫内膜包绕、子宫内膜蜕膜化是诊断宫角妊娠的重要征象，具备多个征象时诊断更可靠。MRI 能很好地显示宫角妊娠的位置、范围、信号及侵犯肌层情况，在诊断宫角妊娠中有重要价值。