张连阳

（第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室，重庆 400042）

整体观念（holism）就是统一性和完整性，祖国医学强调人体自身整体性并与外环境相统一的思想。人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间在解剖结构上不可分割，在生理功能上相互协调、互为补充，在病理变化上则相互影响。随着科学技术的不断发展，医学的多数学科越分越细，出现了许多亚专业，无疑有利于技术的快速进步。现代医学理念也强调以人为本、以病人为中心，在细分的同时也出现了整合的趋势，如重症医学科、创伤外科、老年科等，但总体而言细分是主流，整合是补充。这种现象已形成多年，导致年轻医师，尤其是外科医师逐渐丧失或弱化了整体观念，难以应对错综复杂的病情变化，屡屡发生临床不安全事件。

我国每年因创伤致死的人数至少有10余万，伤者更达百万，因此如何提高这一“发达社会疾病”的诊治水平是医学界面临的巨大挑战，而牢固树立创伤救治中的整体观念是其中的重要一环。

我院战创伤中心多年来积极倡导整体化、系统化、专业化的严重创伤救治模式[1]。本文在复习国内外文献的基础上，结合多年经验，从创伤及其救治的局部与整体辨证关系简述创伤救治中的整体观念。

1 局部创伤与全身病理变化

在创伤临床实践中，人体局部损伤和整体病理生理变化或伴随疾病间存在着千丝万缕的联系：（1）局部创伤可能导致全身损害，如下肢毁损伤导致大出血而发生失血性休克，漏诊结肠损伤后发生严重脓毒症等，此类患者的成功救治依赖于出血源和感染灶的寻找和及时的确定性处理；同时需考虑脏器损害情况，如针对凝血功能障碍、酸中毒和低体温等遵循损害控制策略妥善救治。（2）局部症状可能是全身疾病的表现，如结肠癌骨转移导致的病理性骨折等，必须标本兼治。（3）局部创伤和全身疾病可能并存，创伤前有基础疾病、并存疾病，并对创伤救治效果有显著影响，需要伤病同治。（4）局部创伤的不同发展阶段可能导致全身疾病，如骨折长期卧床后的便秘、进食减少后的水电解质平衡紊乱，既要治已病又需防未病。（5）局部创伤治疗成功，病情加重或患者死亡并不少见，如股骨骨折后的肺梗死或肺部感染等。

2 创伤伤情评估中整体观念

在创伤紧急救治阶段，应突出整体观念，强调院前急救和院内紧急救治时的整体伤情评估。首先是危及生命的伤情评估（ABC法则），即气道（airway）、呼吸(breathing)和循环(circulation)功能评估[2]。对于高能量传递导致的多发伤，常常涉及多系统、多脏器和多部位，漏诊率达在2%～40%之间[3]，从急诊科直接送入ICU或手术室者高达50%[4]。在短时间内应有的放矢、重点突出地完成病史询问和体格检查[6]，前提就是接诊医师或团队具备整体观念，包括以下3个策略。

2.1 CRASHPLAN系统评估

独立评估心脏及循环系统、胸部及呼吸系统、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉和神经等9个系统。

2.2 反复、连续进行全身检查

至少包括3次：（1）初次评估，重点是气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤，重点在颅脑、颈、胸及腹部的检查。（2）二次评估，在气道、呼吸及循环等情况处理后进行，通过检查表面伤口、触诊四肢骨结构、检查骨盆稳定性和触诊脊柱，包括放射检查和实验室检查，以明确身体各部位明显的、需要急诊手术的损伤。（3）三次评估，紧急手术后转ICU或外科病房后应从头到脚（head to toe）检查，常能发现在急诊室内遗漏的微小的损伤（有时是大的损伤），临床上小的骨折或韧带损伤常是长期功能障碍的重要原因。

2.3 有针对的重点评估

对于复苏无效的严重创伤，时间就是生命，在全身暴露排除外出血后，复苏甚至剖腹手术后失血体征无明显改善，静脉补液无反应和不能维持生命体征稳定提示有继续失血，应重点检查胸部、腹腔内、腹膜后损、下肢长骨和骨盆骨折等。

3 创伤救治中整体观念

创伤救治一定不能看到失血后低血压，就一味多通道、快速复苏，从而导致体温降低、凝血障碍，死亡率增加。更不能对地震中的闭合性骨折，在不具备手术条件的情况下切开复位，而增加感染并发症率。实际上技术进步不一定使患者获益，切除病灶不一定提高生活质量，治愈疾病不等于恢复健康。包括药物、手术等在内的各种治疗手段都可能导致身体的损害，故创伤救治通常应遵循损害控制策略。损害控制策略是一系列主动的、有计划的、分期的策略。对于严重创伤，合理恰当的使用气管插管、输血输液、剖腹止血、骨折固定等救治方法，避免增加新的损害，均属损害控制范畴[5]。如在机体代偿功能濒临极限时施行有计划的分期手术是损害控制；对于多发伤，为避免在不同损伤的救治过程中出现损害叠加，如肺挫伤时因长骨髓内钉置入可加重肺部损伤而选择钢板固定等，也是损害控制；非控出血时的限制性液体复苏、合并气胸时气管插管前先行胸腔闭式引流等均属广义的损害控制范畴。可以说损害控制是所有参与救治的医护人员应贯彻整体观念。

4 整体观念的形成

整体观念是创伤外科区别于其他外科的显著特色，具备整体观念的才是合格的创伤外科医师。并不是其他外科不需要整体观念，而是创伤外科更强调整体观念。

临床上任何时候接触患者后都应首先评估全身情况，但遗憾的是“只见树木不见森林”的情况不在少数，在交班、查房或讨论时，一线医师常常只汇报局部损伤情况，只解读X线片或CT片，难免顾此失彼，导致严重后果。原因可能很复杂，但注重解剖学的现代医学教育，创新手术技能的评价体系，精准外科、微创外科等的高速发展等，都有一定影响。

就目前的状况而言，养成整体观念是长期而艰巨的任务，需要在日常工作中坚持不懈地训练、要求，言传身教，潜移默化。应记住所有患者都首先是完整的人，是患者被转运，而不是腹部损伤或超声检查结果被转运，接诊后一定要第一时间亲自检查患者，而不是单纯看检查结果、读X线或CT片；汇报时应全面表达“这是XX，40岁，男性，脾破裂”，而不能说成“这是一位40岁的脾破裂患者”。严重创伤救治应争分夺秒，简短、有序、快速的病史汇报应充分遵循整体观念，汇报的内容应包括：（1）姓名、性别、年龄。（2）受伤机制和时间。（3）已经确定和怀疑的损伤。（4）已经给予的治疗措施和效果。（5）生命体征。

5 创伤救治团队观念

创伤救治需要高效决策，在短时间内根据有限的资料选择最佳方案，对于医师的决策能力是严峻挑战。创伤救治决策的基石首先是接诊医师的个体知识结构，医师要具备尸体解剖学、活体解剖学、现代影像学、内镜技术、检验医学、康复医学、生理医学、心理医学、麻醉学等多学科的理论和技术，在黄金时间内完成伤情评估和紧急救治，事实上对于综合医院或教学医院内的所有医师可能都无法圆满完成这一工作。

创伤救治的这种客观规律决定了必须由多学科人员构成创伤救治小组，只有长期、固定的多学科人员才能弥补相互间专业知识和技能上的不足，才能满足严重创伤救治的需求。故由多学科医师组成的团队全程负责严重创伤的急诊复苏、紧急手术、重症监护治疗、稳定后的确定性手术的院内整体化救治[7]，已经成为严重创伤急救新的标准模式，尤其是伴随致命性三联征的严重创伤患者[8]。

综上所述，创伤救治是与时间赛跑的过程，创伤外科医师除了需要掌握各种紧急救命的外科诊疗操作外，更需要掌握稳定伤员全身内环境的救治手段，如稳定生命体征、维持水电平衡、恰当营养支持的技术方法等，在每位医师所属临床学科越加细分、掌握技术面越加窄小的情况下，即使个体具备整体观念，也难以满足创伤救治所需要的跨学科的理论和技术，而需要整体观念的拓展-团队观念，作为医院管理者也应制定救治团队的相应制度。

[1] 张连阳. 努力提高创伤专科医院的核心竞争力[J]. 解放军医院管理杂志，2010，17（2）：107-109.

[2] Yancey AH 2nd，Martinez R，Kellermann AL. Injury prevention and emergency medical services：the "Accidents Aren't" program[J]. Prehosp Emerg Care，2002，6（2）：204-209.

[3] Stanescu L，Talner LB，Mann FA. Diagnostic errors in polytrauma:a Structured review of the recent literature[J]. Emerg Radiol，2006，12（3）：119-123.

[4] Sommers MS. Missed injuries：a case of trauma hide and seek[J]. AACN Clin Issues，1995，6（2）：187-195.

[5] 张连阳. 创伤救治损害控制中应避免的错误[J]. 创伤外科杂志，2011，13（2）：100-102.

[6] 张连阳. 努力提高多发伤救治速度[J].中华创伤杂志，2007，23（4）：241-243.

[7] Civil IDS. Improved outcomes after polytrauma：do we know the reasons?[J].Injury，2007，38：991-992.

[8] Jaunoo SS，Harji DP. Damage control surgery[J]. Int J Surg，2009，7：110-113.