王凤玲 汪红 黄媛

(解放军第四二五医院神经外科 海南三亚 572008)

气管切开术是保持重型颅脑损伤患者呼吸道通畅的经典措施,但是气管切开后呼吸道的生理功能降低甚至消失,可引起各种并发症。人工气道湿化是以液态水或水蒸气的形式湿润气道黏膜,稀释痰液,保持黏膜纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗法。早期建立人工气道可减少呼吸道无效腔,增加有效通气量,便于吸痰,是抢救重型颅脑损伤病人的重要措施之一。针对我科重型颅脑损伤气管切开患者采用2种气道湿化方法分析比较,以探讨更有效的气道湿化方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年10月至2011年5月我科重型颅脑损伤患者气管切开术未上呼吸机治疗病人70例,Glasgow(GCS)评分5～9分,男50例,女20例,年龄17～72岁,平均44.5岁。将70例患者随机分为A、B2组,其中A组36例为观察组,B组34例为对照组。其中气管切开最长者70d最短15d。2组间年龄、性别及病情严重程度比较无统计学差异(P>0.01)。2组均给予气管切开常规护理和相同的吸痰方法。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用微量泵持续气道药湿化法用50mL注射器抽取50mL0.9%NS50mL+氨溴索15mg与延长管连接,延长管去掉针头头皮针,排气后固定注射器于泵上,调节排注速度为15～25mL/h[1]。将头皮针软管插入气管切开导管内3～5cm,并用胶布固定于胸壁。2组采用相同的吸痰方法连续观察7d。

1.2.2 对照组 采用间断气道湿化法:以0.9%NS为湿化液,每次备50mL置于无菌盘中。滴药时,沿气管内套管壁在吸气末向气管内缓慢注入湿化液3～5mL,每小时1次,可根据患者痰液性状增减次数,每次吸痰前后再注入湿化液2mL。

1.3 判断指标

(1)痰痂形成:吸痰时吸痰管内有微小痰痂;吸痰时吸痰管壁黏有痰痂;用棉签擦拭气管套管内腔后,消毒棉签上有黏痰痂。(2)痰液粘稠度将痰液粘稠度分为3度[2]。以痰液粘稠度作为衡量湿化效果的可靠指标。轻度(稀痰),即痰如米汤或白色泡沫样,吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留;中度黏痰,即痰的外观较轻度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留,但易被水冲洗干净;重度黏痰,即痰的外观明显黏稠,呈黄色并伴有血痂,吸痰时吸痰管常因负压过大而塌陷,玻璃接头内壁上滞留有大量痰液,不易用水冲洗。(3)肺部感染:评估病人痰液的颜色、量、性质、肺部啰音、体温等,结合血常规变化、胸部X线检查及痰液细菌培养结果。(4)气管黏膜出血:在吸痰时发现痰中带血丝或吸出血性痰。(5)刺激性咳嗽。

1.4 统计学方法

各组比较采用χ2检验,P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2组气道湿化方法排痰效果比较:观察组吸痰不彻底、痰痂形成、肺部感染、刺激性咳嗽、气道湿化黏膜发生率均明显低于对照组(P<0.01)(表1、2)。

本次实验结果显示,输液泵控制持续气道内滴注湿化法各项指标均优于间断湿化法。

3 讨论

2种气道湿化液的比较。

表1 2组气管切开后2种气道湿化方法效果比较[例(%)]

表2 痰液黏稠度比较[例(%)]

(1)盐酸氨溴索是一种溶解黏液的祛痰药,能裂解痰中酸性黏多糖,抑制酸性黏多糖在腺体杯状细胞中的合成,增加支气管腺体分泌,刺激Ⅱ型腺泡上皮细胞分泌表面活性物质,有利于支气管上皮的修复,从而调节浆液和黏液分泌,降低痰液黏稠度,改善纤毛上皮黏液层的运输功能,促进患者呼吸道黏液正常分泌[3],用输液泵控制湿化,湿化液沿套管壁均匀、缓慢而持续流入,能减少对气道的刺激,从而避免了刺激性咳嗽,并使气道处于近似生理湿化状态,充分改善了呼吸道的湿化环境,符合呼吸道对湿度的生理需求。并有利于呼吸道内黏稠分泌物的排除及减少黏液的滞留,能更好地促进排痰,保持呼吸道通畅。而用注射器将湿化液沿导管内壁滴入,由于1次湿化量大,速度不易控制,易引起患者刺激性咳嗽,心率加快,血氧饱和度下降,且刺激性咳嗽时将湿化液咳出会影响湿化效果[4]。Christo-phe Girault等[5]研究发现间歇气管内滴药容易造成气道壁上的细菌移位,而增加医院获得性肺炎的发生率。此外,盐酸氨溴索还有抗氧化作用,能增加抗炎能力。

(2)0.9%生理盐水,当其进入呼吸道后水份蒸发,成为高渗溶液,氯化钠沉积在支气管壁上影响纤毛运动,痰液脱水变稠而不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,使呼吸道防御功能减弱,肺部感染随气道湿化程度的降低而升高。King等[6]研究表明生理盐水根本不能和分泌物混合,即使在实验室充分摇动,盐水和黏液也不能混合,当一定量盐水进入气道时会引起患者咳嗽,导致大量气体进入气道和肺,随咳嗽进入气道的气体可使得痰液进一步向纵深转移而进入肺。石美玉[7]认为生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快,盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态,引起支气管肺水肿,不利于气体交换。美国呼吸治疗学会(AARC)推荐不应在吸痰前常规应用生理盐水。

综上所述,经临床观察,微量泵持续泵入氨溴索对气道刺激小,可减少痰痂形成、刺激性咳嗽及气道黏膜出血发生率,降低重型颅脑损伤患者的病死率,改善预后,值得临床推广应用。

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