杨 鹏 季一鸣 范华平 符鸿俊 洪 琛 李于红 娄雪萍 郑灵芝 刘 伟

(浙江省台州医院路桥院区 318050)

我科自2007年开始开展临床路径探索和应用。由于临床路径是一种事先设计好的表单式的操作，需要临床医护人员的直接执行。而在实施过程中，我们发现存在着临床医护人员的不规范操作，即“医护人员的不依从”情况，表现为医护人员对事先设计好的操作未能进行正确的执行，从而导致实施过程中变异的大幅度增加，不利于临床路径的开展。对此情况，我们临床路径项目管理小组通过应用质量管理工具——PDCA方法，分析原因，并采取了有针对性的措施进行整改，取得了满意效果。报道如下：

1 方法

将2009年1-12月我院普外科实施临床路径病种的患者，依据2009年7月1日开始实施整改措施这一时间点，按前后分为两组：整改前组和整改后组，分析2组路径实施过程中临床医护人员操作的规范情况。评价指标：

医护人员不规范操作的纳入标准：①入径评估的不规范操作，包括入径操作的假阳性操作（即不按入径评估标准随意进入路径）及假阴性操作（达到入径标准而未入径）；②路径运行过程中的不规范操作（未按路径运行，自由实施医嘱或误操作）。排除标准：询问病史或体检误差所致入径不准确，治疗过程中正常药物调整所致变异。

依从率低的原因查找及整改：首先由我们项目组成员依据头脑风暴法[1]，列出所有可能的原因，再将这些原因设计成问卷表格，对科室的所有医护人员进行问卷调查，找出几个主要的原因。最后依据这些主要的原因，由项目组成员作出相应的整改措施。

我院临床路径实施的流程详见图1。

2 结果

此期间，我科共有三个病种推行临床路径，包括急性阑尾炎、成人腹股沟疝及实行腹腔镜胆囊切除的择期手术患者。整改前组共314例，其中急性阑尾炎176例(56.0%)，成人腹股沟疝104例(33.1%)，择期腹腔镜胆囊切除术34例(10.8%)。整改后组共334例，三种疾病分别为196例(58.7%)、108例(32.3%)、30例(9.0%)。两组病种分布差异无统计学意义(χ2=0.786，P>0.05)。

图1 临床路径实施流程图

整改前医护人员依从率为43.3%，排在前4位的原因为：对临床路径重要性认识不足，无所谓；操作不熟练；忘记路径医嘱；步骤繁琐，增加临床工作量。项目组成员及时作出了相应的整改措施：①加强对临床路径重要性的宣传，主要由科主任实施，每周晨会由科主任通报上周的统计数据，包括依从率及不规范操作人员，及时做出提醒。对新进科室员工由项目组成员进行宣教，内容包括临床路径的意义、实施流程及操作方法。②由专人进行电脑医嘱的输入，熟能生巧，减少误操作机会。③在医生站、电脑旁或病历夹内张贴“路径医嘱”提醒标志。④应用电子医嘱单，并加快软件的改进，以减少临床抄写的工作量。

由2009年7月1日起开始实施整改措施，整改前后两组临床路径实施过程中医护人员操作规范情况比较见表1，整改前后组医护人员的依从率由43.3%升至72.2%，整改前后差异有统计学意义(χ2＝55.34，P<0.05)。

表1 整改前后临床路径实施过程中医护人员操作依从情况 [例（%）]

3 讨论

临床路径是由医院各种背景的专家，根据某种疾病或某种手术方法，制定一种大家认可的治疗模式，让病人由住院到出院都依此模式来接受治疗，并依据治疗结果来分析评估及总结每个病人的差异，以避免下一个病人住院时发生同样失误[2]，体现的是工作流程表格化、医嘱信息菜单化。最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。但是，目前临床路径在大多数医院均刚刚开始运行，仍存在许多不足和难点[3]，包括路径的设计、运行、维护等各个方面，其中路径的起始实施及院内推行是重要的方面之一。

我科自2007年开始开展临床路径探索和应用，目前应用的病种为急性阑尾炎、腹股沟疝及实行腹腔镜胆囊切除术的择期手术患者。我们发现，在提高患者满意度、控制住院费用及控制医护人员诊疗的同质性上，具有良好效果。但在实际实施过程中发现，医务人员的观念及行为成为临床路径推行的重要阻力，特别是一线的医护人员，由于对路径并不十分了解也不够重视，存在无所谓的态度，表现在对临床路径各种计划指令的不规范执行上，即实施过程中的依从性差。从路径实施的流程分析，不规范操作的主要表现在不按入径评估标准，随意入径或不入径；入径后未按路径的计划运行，自由地实施医嘱;存在较多的误操作。这些不规范操作会导致路径运行结果变异增多，临床路径工作浮于表面，为路径而路径，应付领导及检查。所以，改善医护人员的依从性是临床路径工作深入开展的必要条件。

在本研究设计中，我们也按上述结果定义纳入标准和依从率，对于询问病史及体检误差造成的入径不准确，考虑为医护人员的专业技术水平差距所致，而非纯粹的不规范操作，故我们列在了排除标准之列。进而，我们项目小组依据PDCA循环法对我科临床路径的实施过程进行监测及分析，结果显示整改前医护人员在临床路径实施操作中的依从率仅为43.3%，表明大多数路径实施过程中均存在着医护人员的不规范操作。

从对原因的调查结果来看，依从性差的原因主要在于医护人员的主观态度，即对路径重要性的认识不足，流露出无所谓的情绪。因为应不应用路径对目前临床工作的结果并无太大影响，且应用后有增加临床工作量的情况，特别是在急诊状态下，更招致医护人员情绪上的抵触。为此，我们由科主任亲自挂帅，反复进行宣传和提醒，同时加强新进员工的宣教工作，以求将主观认识因素降低到最低限度。操作不熟练是另一条主要原因，我们目前的应对方法是由专人进行电脑医嘱输入，以减少输入中的差错。但这并不是长久之计，如在节假日或值班遇到急诊病人时，仍需每一个当班医护人员进行处理。这也说明强加培训、学习是必要的。忘记路径医嘱和步骤繁琐是排在第三、四位的较为重要的原因，反映出软件设计的重要性。事实上，当完全实施无纸化电子医嘱的情况下，就不会出现此两项影响因素。在目前电子医嘱和纸质病历医嘱共存的情况下，我们暂先增加提醒标志及应用电子打印医嘱来加以整改。实施整改措施也起到了较好的效果，依从率由原来的43.3%上升至72.2%。

实践中我们也看到，影响临床路径实施过程中依从率低的原因较多，针对几个主要原因作出相应的整改措施后，依从率能有较大的提高，有助于临床路径的更好开展。今后，我们将进行进一步探索进行整改和提升。

[1]水志国.头脑风暴法简介[J].学位与研究生教育，2003，22(1):4.

[2]陆栋定,吴雁鸣，徐德志,等.临床路径的历史与现状[J].中国医院管理，2003,23(7):17-19.

[3]季一鸣,罗文达,褚江洪.临床路径推广难点分析[J]. 中国卫生质量管理，2005，12(5):20-21.