带感觉支指背筋膜逆行岛状皮瓣修复手指皮肤缺损的护理

2011-04-08朱玉花张全英崔红旺王俊波李中锋

护士进修杂志 2011年9期

朱玉花张全英崔红旺王俊波李中锋

(新乡医学院第一附属医院手外科,河南卫辉453100)

外伤造成的手指皮肤缺损在临床上十分常见,如何在修复手指皮肤缺损的同时恢复其外观、质地及敏锐的感觉,一直是手外科医护人员关注的焦点。我院手外科2005年9月～2009年12月应用带指固有神经背侧支的指背筋膜逆行岛状皮瓣修复手指皮肤缺损26例31指,并加强了手术前后的治疗及护理,取得满意效果。现将其围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组26例31指,男19例,女7例;年龄16～54岁,平均32岁。指端组织缺如骨外露15例,指腹皮肤缺如11例;单指缺损20例,双指缺损5例,3指缺损1例。食指11指,中指12指,环指6指,小指2指。合并末节指骨骨折11例。急诊修复18例,延迟修复4例,感染创面择期修复3例。损伤原因:挤压伤10例,绞轧伤6例,电刨伤5例,外伤后指端皮肤坏死5例。本组皮瓣的面积为1.0 cm×1.8 cm～1.5 cm×2.0 cm。

1.2 手术方法简介手术采用局麻或臂丛麻醉,止血带控制下进行。根据缺损区大小在手指近节中、远段及近指间关节背侧设计皮瓣,在靠近近指间关节侧面处解剖出指固有神经背侧支,由皮缘向近侧将其解剖游离后切断,使之含于皮瓣内与创面指固有神经吻合用。皮瓣蒂置于从轴点至手指创面明道内。放松止血带,确认皮瓣血运良好后转位,覆盖手指创面,并在显微镜下将皮瓣携带的指固有神经背侧支与创面指固有神经缝合,于前臂近肘关节尺侧切取中厚皮片,在皮瓣供区游离植皮[1]。

1.3 结果本组26例皮瓣均一期成活。4例于术后皮瓣肿胀呈暗紫色伴有水泡,间断拆除皮缘数针缝线,5～7 d后,肿胀消退,水泡吸收。随访8～24个月,平均20个月,修复后的指腹外观良好,质地柔软、耐磨、无明显触痛,两点辨别觉达0.4～0.6 cm。供区无明显并发症,指间关节活动正常。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[2]评定:优24指、良4指、可 2指、差1指,优良率90.3%。

2 护理

2.1 术前护理由于本组病例多发病突然,患者担心手指缺损会对手的外形及功能产生较大的影响,难免有焦虑、恐惧和紧张的心理。所以,在患者人院后应主动与其交流,及时进行心理疏导及健康教育,展示成功病例的术前术后照片对比,使患者对手术效果有所了解,充满信心地配合治疗和护理。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理术后患者常规卧床5～7 d,应安置在安静、舒适、空气新鲜的病房中,病房应严格消毒,限制探视,防止交叉感染;室温宜保持在23～25℃,湿度为50%～60%;患肢适当制动,为减轻手术患指的肿胀,利于静脉回流,可以软枕垫高置于心脏水平或略高于心脏水平位10 cm,禁止患侧卧位,防止皮瓣受到压迫;患肢用60 W烤灯持续照射,注意保持灯与照射部位相距40～60 cm的距离,并用无菌巾遮盖于灯头和患肢上,以防引起灼伤,局部照射一般持续7～10 d,以提高局部温度,促进局部血液循环。照射部位一般在皮瓣筋膜蒂的反折部位,并以单层纱布覆盖皮瓣;输液时,对低于室温的液体可于37～38℃恒温水浴箱预热20 min后再输入体内,或者用热水袋行输注管外加温,以保持输入液体的恒温,减少药液对血管的冷刺激;同时禁止在患肢血管上进行静脉输液、抽血等操作,以免损伤静脉;避免主动或被动吸烟,因香烟中的尼古丁等物质既能引起血管痉挛,还容易损害血管内皮细胞,使血小板粘附聚集而形成血栓,易造成血管栓塞,导致皮瓣坏死;饮食以清淡为主,禁食辛辣等刺激性食物,忌用咖啡因饮料;加强心理疏导,避免精神紧张,同时应用解痉药物,以防造成血管痉挛;术后刀口有渗血及时更换敷料,保持创面干燥;合理使用抗生素以预防感染;术后抗凝一般使用低分子肝素钙皮下注射,注意观察鼻黏膜、口腔黏膜、齿龈有无出血,定期检测凝血功能。

2.2.2 皮瓣血运的观察术后护理重点是严密观察皮瓣的血运,包括皮瓣的颜色、皮温及毛细血管反应时间和肿胀情况。观察皮瓣颜色应在自然光线下进行,以防出现偏差。血供良好的皮瓣颜色红润,色泽与健侧相同或稍红于健侧,皮肤丰满有弹性,皮温正常或与健侧相差为2℃以内,毛细血管充盈时间为1～2 s。

2.2.3 血管危象的判断及护理血管危象分为动、静脉危象,一般发生在术后72 h内,术后24 h内尤其多见[3]。其发生的原因与血管本身条件、血管清创、吻合及术后处理、血液粘滞性增高、心理反应及情绪变化等因素有关。及时发现并处理血管危象,对保证皮瓣成活非常关键。术后如出现皮瓣暗红或暗紫、肿胀、皮纹变浅或消失,张力增加,皮温下降、毛细血管充盈时间变短,严重时皮瓣表面出现大小不等的水疱或血疱,提示静脉危象。如皮瓣颜色变苍白、浅灰或花斑状,皮温降低、皮肤皱纹加深,指腹张力下降、瘪陷,毛细血管充盈时间延长,指端侧方切口不出血,提示皮瓣出现动脉缺血。带感觉支指背筋膜逆行岛状皮瓣术后的血管危象大多为静脉危象,术后应严密观察修复皮瓣的温度、颜色、毛细血管充盈情况。术后48 h内每30 min观察并记录1次,手术72 h后改为每4 h 1次,根据具体情况,用测温笔监测皮肤温度,温度差在2℃内为正常;将笔尖倾斜按压观察毛细血管反应,按压手皮瓣1～2 s,如由苍白转为红润属正常,如＞5 s皮瓣仍肿胀苍白或灰暗,应考虑血运障碍。血管危象一旦发生,首先应检查敷料包扎是否过紧,有无干涸血痂压迫伤口,张力是否过大,有无血肿或肿胀,如有发现应立即排除,并可局部应用小剂量肝素。因小剂量肝素不但有抗凝、解痉的作用,同时能促进血管内皮细胞生长,抑制血小板凝集。本组有1例患者术后26h出现皮瓣颜色变暗紫色,局部肿胀持续加重,表面有水疱,皮温下降,毛细血管充盈加快,给患肢抬高制动,保证体位舒适,加强保温措施,纠正血容量不足,应用解痉抗凝药物,严密观察2h后症状未见缓解,考虑皮瓣下血肿压迫致静脉危象。拆除蒂部2针缝线,取出压迫血管蒂的血肿。经过处理后皮瓣皮温上升,颜色转红润,3 d后缝合皮瓣蒂部伤口,最后皮瓣成活。另有3例术后2 d内出现水疱,皮瓣远端边缘青紫,拆除远端数针缝线,用针头抽吸水疱液体,伤口内每30 min滴肝素生理盐水,人为行静脉放血减轻皮瓣张力,结果仅皮瓣边缘少许皮肤坏死,经换药愈合。

2.2.4 疼痛护理术后疼痛、恐惧致交感神经功能亢进,肾上腺素分泌增加,可使小血管收缩、痉挛,易发生动脉危象,影响皮瓣成活。疼痛刺激机体释放5-羟色胺等,有强烈缩血管的作用。客观评估疼痛程度,必要时予止痛药物应用,疼痛严重时可给予一次性止痛泵应用,以减轻局部疼痛并减少血管危象的发生。本组26例术后使用口服止痛药14例,肌注止痛针8例,应用一次性止痛泵2例。

2.3 功能训练及康复护理

2.3.1 心理康复加强心理康复,以心理康复促进和推动机能康复。病人因外伤及手术,不仅在思想上和精神上承受巨大压力,而且由于担心切口裂开、出血、伤口疼痛等原因,不敢进行功能锻炼。在指导锻炼时应注意观察病人的思想活动,给予解释、安慰,鼓励病人主动参与,并指导家属协助活动。

2.3.2 功能锻炼术后应根据血管、神经、肌肉愈合的时间,分阶段制定锻炼计划。我们把术后康复一般分为四个阶段,针对不同阶段制定合适的功能训练计划,指导家属积极参与并督促患者进行康复训练,使其手功能恢复到最佳程度。第一阶段:手术麻醉作用消失后即鼓励患者进行未固定手指的主动伸屈活动,活动度从小到大,由少到多,以患者能耐受为度,循序渐进;第二阶段:手术3～5 d后可进行对掌对指活动训练,锻炼手部各关节的协调作用,可主动抬高上肢并将手举过头顶,以减轻水肿;第三阶段:术后2周,伤口愈合拆线,仍以主动活动为主;第四阶段:手术2个月后,主要进行皮瓣感觉功能的训练,皮瓣区适当按摩,反复触摸拿取不同质地、形状的物品,用以除去神经再生中的感觉过敏,并建立康复随访档案。