刘 波，王煜朝，吕 波

(1.成都体育学院，四川 成都 610000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

全膝关节置换术后皮温变化的研究进展

刘 波1，王煜朝1，吕 波2

(1.成都体育学院，四川 成都 610000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

骨关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性疾病，全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是当前治疗最成功的骨科手术之一，但是术后假体周围感染是关节置换术后灾难性的并发症，全膝关节置换术后的患者常诉膝关节肿胀、皮肤发热。本文对近几年与TKA术后皮温变化相关的文献进行总结，旨在探讨全膝关节置换术后正常情况下切口局部皮温变化规律，为鉴别全膝关节置换术后有无感染提供参考依据。

全膝关节置换术；皮肤温度；研究进展

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)后膝关节皮温増高现象，在国外已引起临床医生的重点关注，但研究方法及结果各异。目前，国内对这种现象已有了一定认识，但并无十分深入的研究。本文就近几年的相关文献作一综述，为TKA术后患者的临床诊断、治疗及功能康复提供建议。

1 概述

骨关节炎是一种慢性关节疾病，病理基础为关节软骨退行性变和继发性的骨质增生，作为一种常见的致残性疾病，分为原发性和继发性两种，病变累及多个部位，包括关节软骨或整个关节，在中老年人中多发，在性别比例中，女性发病率高于男性[1]。TKA是当前治疗膝骨关节炎最成功的手术之一，但术后关节假体周围感染是灾难性的并发症之一，也是造成人工关节翻修高潮来临的主要原因之一[2]。

TKA术后患者常诉膝关节肿胀、皮肤发热，有些患者关节周围的症状会延续较长一段时间。临床上为了排除感染，应正确区分炎症反应的发生机制，包括感染和非感染因素。温度是反映人体病理生理状态的重要参数之一，引起皮肤温度变化的因素很多，人体内局部血流情况、体内器官的器质性改变都与皮温变化相关。当人体某些生理状况改变或体内器官器质性改变时，人体的新陈代谢、神经状态及功能、血液循环情况等等也会随之变化，引起相对应的体表部位的皮肤温度异常，随着检测检查设备的发展、操作的规范化，目前皮肤温度检测已被用于相关疾病的早期发现与诊断[3]。

2 现代医学对于皮肤温度增高的临床研究进展

2.1 国内对于皮肤温度增高的临床研究 临床发现[4]，初次TKA术后患者常诉切口周围皮肤红肿发热，对于此种现象，国内研究和报道甚少。由于覆盖在膝关节周围的肌肉、脂肪等软组织较少，常常引起膝关节皮温增高的因素有炎症、过敏、排异和化学反应等。然而，对于TKA术后膝关节皮温升高的作用机制，目前仍无明确的定论，研究认为[5，6]，这一现象的发生可能与术中骨与软组织的急性创伤、血管神经的损伤、骨水泥聚合产生的热损伤、植入物引发的排异反应、假体及骨水泥磨损发生的微粒生物学反应、金属过敏、气候、术后镇痛、环境温度、情绪因素、进食、年龄及患者术后功能锻炼方式等因素相关。上述因素能引起膝关节周围皮肤温度增高的机理是:在内外因的刺激下，膝关节周围组织的毛细血管扩张，血流增快，从而皮温增高[7，8]。

临床观察发现[9，10]，与髋关节的解剖位置比较，由于膝关节的解剖存在异常，而且膝关节周围的肌肉包裹相对较少，其主要是韧带和肌腱包绕，因此在正常范围内，炎症反应(术区局部皮温上升)更易于出现。由于TKA术后术区皮温升高这一现象的存在，为了排除感染，临床医生根据自身经验结合血液指标来判断是否存在感染，而且抽血检查对患者毕竟是一次损伤，因此通过观察术后术区的皮温来判断感染很重要。叶奕等[11，12]研究发现，初次行TKA术后，正常情况下，膝关节患侧的皮肤温度比健侧会增高，但随着时间推移，膝关节两侧的皮温差会逐渐减低，到术后36周双侧皮肤温度差异无统计学意义，术后48周膝关节患侧皮肤温度基本达到正常。若初次行TKA术后，患侧皮温偏高或持续时间过长，应该引起关注，需完善相关检查来进一步排除感染的可能性[13]。还有研究表明[14]，TKA术后一周，膝关节患侧周围的皮肤温度上升明显，直到术后6周，皮肤温度开始下降，至术后18周，皮温基本恢复正常，如果术后18周，皮肤温度仍然较高，临床应怀疑感染，进行抗感染治疗。

孙强等[15]研究认为，无论是否存在感染，TKA术后都会引起伤口周围的炎症反应，进而使膝关节两侧的皮温增高，这是由于手术创伤反应所致，然而与膝关节健侧皮温相比，患侧膝关节皮温增高明显，并且在短期内膝关节两侧的皮肤温度差距较大，随着时间推移双膝皮肤温度会逐步下降，双膝周围软组织温度差距会逐步缩小。在TKA手术后，正常情况下一些实验室检查指标如白细胞计数、C反应蛋白及血沉等数值均会升高，这是机体本身对于手术创伤的正常应激反应，但是它的变化趋势具有一定规律，且均会随着时间的推移而呈现出类似正态分布图的变化趋势。实验中发现，髌骨内上方区域是两侧膝关节皮温差距最明显的部位，因此该部位作为测量的标准位置，其中发现中午12点是双膝关节皮温差距最明显的时间，该时点作为测量时点[16]。研究发现[17]，TKA术后所有患者膝关节周围的局部皮温都会增高，随后逐渐下降，直到恢复正常；而且健侧膝关节皮肤温度也会随着全身应激反应呈现相应增高，并逐渐下降到正常，术后2天双膝关节周围软组织的皮温差距达到峰值，后逐渐差距缩小，直到正常。

2.2 国外对于皮肤温度增高的临床研究 Mjoberg等[18]认为TKA术后，手术对机体的创伤和内置物的植入刺激诱导炎症细胞浸润，致使白细胞释放出内源性递质使得膝关节周围软组织的毛细血管扩张，进而使血流加快，产热量增加，导致膝关节伤口周围局部皮温上升。膝关节周围软组织的局部皮温会伴随着炎症反应的逐步消退也回归正常[19]。假体的植入会引发机体的自身免疫反应，同时可引起炎症反应，从而导致伤口周围软组织的皮温增高[20]。TKA术后膝关节周围软组织的局部皮肤温度上升，是人体对于创伤打击和内植物的正常应激性炎症反应，这种反应会随着时间推移逐渐下降，正常情况下持续约48周[21]。Mehraetal等[22]研究发现，TKA术后5～7天，患者膝关节两侧周围局部的皮温差逐渐上升。由于手术导致的组织损伤及机体内置物所造成正常的炎症反应，术后膝关节患侧的皮温会相应增高，膝关节健侧的皮温会由于机体的神经反馈机制而出现幅度较小的上升。研究发现，TKA术后膝关节患侧软组织切口周围皮温可上升，随着时间推移膝关节两侧皮温差距会逐步缩小[23]。Collin-Osdoby等[24]根据临床观察及实验研究，将初次单侧TKA术后，膝关节两侧的皮温差进行分级，结果显示，术后第5及第7天，膝关节患侧较健侧皮温接近或皮温差距很大，其余时间节点双侧膝关节皮温差距较小；但是，术前及术后6～12月，膝关节患侧的皮肤温度较健侧轻度增高，皮温差增高的意义[25]有两点:第一，补充说明了TKA术后膝关节两侧软组织不同的皮肤温度变化的机制及发生发展的规律；第二，皮温差本身无太大意义，而TKA术后不同时间段的皮肤温差的数值大小正好说明了该时间段内皮温升高的主要原因，同时也可以间接反应患者伤口处感染发生的可能性；其中发现应该测量膝关节手术切口周围的各个方向，并且每个方向必须多次测量，然后再取平均值，并且测量时间最好在早晨，并且固定在同一时刻。研究报道[26，27]，TKA术后膝关节患侧的皮温会快速升高，术后2～3天达到峰值，持续至术后1周；而膝关节健侧皮温于术后3天达到峰值，术后2周至1月，基本可恢复至正常水平。

3 小结

对于术后膝关节局部皮温增高的机制，虽然我们通过文献研究发现了一些学说，但是目前仍没有明确的结论，不能够真正解释皮温増高的发生发展机制。而且，由于膝关节骨性关节炎是一种与年龄密切相关的退行性病变，通常患者就诊时候，两侧膝关节都已经出现骨性关节炎的中度改变，因此，在临床上行双侧TKA的患者更为多见。

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Progress in the study of the changes in skin temperature after TKA

LIU Bo1，WANG Yu-zhao1，LV Bo2

R687.4

B

1672-6170(2017)01-0153-03

2016-09-23；

2016-10-24)