黄竹 齐欣 高颉 王菲菲

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心,北京100006)

宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌,并趋年轻化,有80%的患者被确诊时已发展为浸润癌,占女性恶性肿瘤死亡率第1～2位[1]。宫颈上皮内瘤变(简称CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称,按照由轻到重分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级,其中CINⅢ发展为浸润癌的风险几率是45%,对其进行早期检测和治疗,是提高治愈率防止宫颈病变到浸润癌的关键措施,从子宫颈癌前病变发展成宫颈癌要经历几年或10余年[2],早期诊治并不难,但在临床上宫颈癌死亡率依然很高,据世界卫生组织报告,在中国,宫颈癌每年新发病人数达13万以上,每年有2～3万妇女死于宫颈癌[2]。为提高宫颈癌早期检出率,本研究用质性研究的方法探索和描述经阴道镜多点活检病理诊断为宫颈CINⅢ的患者在宫颈癌早期检测方面的经验,旨在了解和理解CINⅢ患者的认知和行为,为提高我国宫颈癌的早期检测率提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2009年4～9月在北京某三级甲等妇产专科医院门诊经阴道镜多点活检,至少2个点病理诊断为CINⅢ,住院拟行宫颈冷刀锥切术,能用语言表达其经验并同意接受访谈的住院患者,共14例。其中10例来自北京市区(包括1例公务员、3例职员、1例外企、1例退休、2例外地来京生意人、2例无职业、),4例来自北京郊区(3例农民、1例退休职工)。学历:大学以上7例,初中及以下7例。疾病诊断时间为1～3个月,年龄24～52(35. 79±8.25)岁,每一位被访者在研究中被称为个案,决定研究的样本量以受访者的资料重复出现、且资料分析时不再有新的主题呈现为标准。

1.2 研究方法 本研究采用质性研究中的现象学研究[3]。在术前对个案进行深度访谈,即在自然情景中进行的、开放的、没有引导及暗示的访谈,主要研究工具是半结构式访谈提纲。本研究访谈提纲中的问题主要有:请告诉我们您的CINⅢ被诊断的经历?最近一年您有妇科体检吗?疾病被诊断前您对该病了解吗?您知道这些诊断方法吗?关于这个病您都有哪些信息来源?您主动去做妇科体检吗?您是否知道已婚女性应每年做一次宫颈细胞学检查?其实您的病相对来讲还是早发现了一步,您有什么想法吗?您认为我们应该怎样做能够提高宫颈癌的早期检测呢?

1.3 资料收集 研究者与被访谈者联络,选择适当的访谈时间和地点,向被访者介绍自己及研究目的,在知情同意后开始访谈。每例个案访谈30 min左右,访谈内容全程录音,当访谈中不出现新的信息时,认为资料达到饱和,资料收集结束。结束后及时将录音资料转化为文字。

1.4 资料整理分析 采用Giorgi的现象学6步分析法进行资料的处理与分析[3]:反复阅读前三份个案的会谈资料,得到一个整体概念,寻找可能的主题,并编码;反复阅读所有个案的文字资料,将资料分为多个部分,用专业敏感度寻找意义单元,进一步提炼主题;对原始资料进一步整理分析,避免意义单元重复,澄清意义单元之间及其与整体的关系;整理所有意义单元,描述个案经验的本质;综合所有个案的描述,形成一个整体的结构概念。

1.5 资料的可信度 本研究选取了不同年龄、文化程度、职业等的病例,以提高研究对象的代表性。研究者是直接的资深的护理人员,且有一定的访谈经验,被被访者信任。在研究过程中采用资料合众法、收集和分析资料合众法等方式提高资料的效度,分析解释的合理性、逻辑性;然后将整理后的资料返回研究对象处,核对资料的真实性;最后通过研究人员之间的讨论,检查资料的可信度,最终归纳总结出合理的解释并完成分析报告。

2 结果

2.1 关心个人宫颈的健康但认识缺乏 本组个案的体验告诉我们,她们在日常生活中关心自己的健康,会自觉不自觉的获取相关知识,有条件时也会主动参加体检,城市居民当自己计划怀孕时也主动到医院进行妇科检查,当发现自己已患宫颈病变时迫切寻找有关方面的知识,但又因为缺乏系统的正确的认识,所以在认识和行动上对于个人的健康和疾病的预防又是不够的、甚至是错误的。包括3个次要结构概念:(1)妇科体检缺乏主动性;(2)存在着认识误区;(3)缺乏早期检测的知识。

2.1.1 妇科体检主动性不够 本市的个案大部分能参加单位提供的每两年一次的体检,但她们不会没有不适定期到医院体检。个案6:“只要有体检我就会去的”;个案11:“平时很忙没什么不舒服也不去医院,去年体检正赶上来月经,就没查”。农村的个案有3例,其中有2例表示自己不愿意参加村里组织的体检,当出现阴道异常情况时,不能主动到医院检查,只是询问她人听取“经验”。农村的个案4:“阴道分泌物多,颜色也不好,平时大家也互相问问,好多人都有这毛病,认为是阴道炎,就自己到药店买些药,我们都不去医院。”有的是因为退休而被取消了体检,而她们也很少自己主动到医院去体检,如个案13:“没退休的时候单位有体检,每次都参加,现在办内退了,就没体检了”。

2.1.2 存在认识上的误区 个案大都关心自己女性的健康,但认识不足。个案7:“我们家族里没有人得这个病,所以我也比较放心;”个案9:“这病一般是年龄大、生孩子多的人得的”;个案7:“我宫颈糜烂好多年了,我到医院查过HPV(人体乳头瘤样病毒)是阴性的,就放松了警惕;”个案6“我认为长期的宫颈糜烂才能转成宫颈癌,体检时大夫说我宫颈光光的。”个案们也会从各种渠道了解宫颈癌的高危因素,对照自己,如果对不上就放松了警惕,也因此耽误了疾病的早诊早治。个案10:“我知道有个大明星就死于宫颈癌,我上网查了宫颈癌的高危因素,没有哪条能对上我,所以我对自己比较放心。”

2.1.3 缺乏宫颈病变及宫颈癌相关的知识 在问及是否知道在宫颈癌前有一个漫长的CIN病史时,城市的有一定文化程度的个案表示知道先有癌前病变,而农村个案及外地来京的个体大都表示知道有宫颈癌这个病,但没听说过CIN,当问及诱因时,个案们大都只能说“知道男的(性伴侣)多不好,”“知道不讲卫生不好”。问及已婚妇女应每年做一次宫颈细胞学检查时,有8例个案回答“不知道”认为“没必要”。通过访谈了解到,个案们在疾病诊断前大多数都不知道有哪些检查可检测出宫颈癌,即使参加体检,也只是按照体检单的项目去检查,而农村居民和来京的个体表现得更是一无所知。

2.2 提高了对早期检测的认识和态度 个案们的经验表明,她们对宫颈癌早期检测的重要性和必要性是在患病后才有了认识和提高。在疾病诊断之前,她们知道有这个病但很少与自己联系起来,对疾病的高危因素、可能的临床表现、早期检测手段等都缺乏了解,也缺乏了解的动机。疾病的诊断和治疗过程使她们有机会直接了解了疾病的诊治手段,也使她们有动机去了解和学习有关的知识,提高了宫颈癌早期检测的认识和态度。具体包括2个次要结构概念:(1)重视手术后宫颈的健康;(2)向他人宣传宫颈癌的预防和早期检测的重要性。

2.2.1 重视术后子宫颈的健康 个案们的经历表明,患病后她们注意从各种渠道学习有关知识,迫切想知道如何预防复发。个案9:“以前我从来不看这方面的,查出来了后我才上网了解这方面的知识”;个案8:“告诉我作完宫颈锥切后还有什么后续治疗?我怎么能预防再次宫颈病变?”;个案7:“我要买些书,好好看看这方面的知识……”;个案6:“做完了这个手术(宫颈冷刀锥切术),我要听大夫的定期到医院复查,再不存侥幸心理。”

2.2.2 向她人宣传做好宫颈癌的预防和早期检测的重要性 个案们通过自身的患病经历,更懂得了早期检测的重要性,她们表示不但要重视自身的健康,还要向周围的人宣传早期检测的重要性。个案1:“最好能给我一本书,我要拿回去给大家讲讲,让大家都去医院查查;”个案5:“我自己就是村子里搞妇女保健宣传的,自己也没当回事,这回幸亏发现的早,我回去一定结合自己让大家都去参加体检;”个案12:“我活这么大了(48岁)跟个傻子一样,在一块儿(性生活)就出血,以为是肌瘤闹的,这回回去我要和我周围的人讲讲;”个案9:“幸亏我在要孩子前做了妇科检查,才查出来,这次我回去,让我那些同事都来医院查查。”

2.3 呼唤规范体检,提高体检人员技术水平,推广和推进早期检测 我国政府非常重视宫颈癌的普查工作,为了获取宫颈癌早期检测实施方案方面的信息,在访谈中询问了个案们对现有筛查的看法和建议。个案们通过自己及周围患者的患病经验,深感目前我国宫颈癌的早期检测工作是不够的。主要建议有3个方面:(1)加强宣传;(2)落实普查;(3)规范体检。

2.3.1 加强宣传 个案们大都认为在患病前没有任何疾病知识,因此,加强宣传很重要,并要按照大众能接受的方法、途径大力宣传。其实目前在电视、网络上时有宣传,但是达到普及知识远远不够。在城市,社区、单位是进行宣传的有效的组织形式,但对于那些忙碌的白领、个体生意人又是低效的,针对这些人群有组织、有目的的发一些书籍、宣传材料也是一种有效的方式。白领个案8:“工作太忙了,没有时间去关注这些,就是看电视、上网也想不起看这方面的内容,最好能发给一些宣传手册;”个案3:“每天白天做生意,晚上看孩子,没时间看电视,最好发一本宣传资料抽个时间还能看看;”个案9:“我的知识来源就是听生过孩子的同事讲的;”个案12:“最好你们医院能派人到各个社区给讲讲。”在农村,常见的宣传方式有广播、电视、板报等,但也有个案表示这些都不能引起关注,如果是市里大医院来的医生给讲课肯定会去听的;个案4:“每次村子里普查都有人不参加,今年普查前上级来了干部做宣传,大家认识到了重要性就都参加了。”

2.3.2 落实普查 当问到应该怎样进行普查时,个案们认为要提高普查率,工厂退休人员的普查要落实,对城市个体户、外地打工人员,有关部门要组织起来给予普查,对市区无工作的居民不分年龄,由社区组织起来给予普查,而普查的间隔时间以每年1次为好。正如个案13:“希望对退休人员也加强体检。”个案2:“我们小区每年就几个名额,只有40岁以上的妇女体检,希望能都体检。”个案6:“我是做服装的,哪里想得起体检?能有人把我们组织起来给安排体检,就是交点钱也行。”

2.3.3 规范体检 根据个案们的经验,宫颈癌的早期检测,除了自己重视、定期体检外,普查的方法、专业人员的技能也非常重要。当问到你们体检妇科时都查些什么内容时,个案9:“在检查床上医生看一下底下(阴道),不都做TCT,医生觉得该做才做;”个案8:“我们公司每年都体检,但不查妇科;”个案9:“体检查妇科时人很多,都排着队,医生的动作非常快,哪里像在医院这么细!”;个案5:“我们农村体检做妇科检查,就刮一下片子;”个案14:“在一个大房子里,全村的人都围着看你做妇科检查,太丢人了,所以我不去……”。本组病例有7例近一年有过体检,有4例说是做了TCT检查,但都未有进一步的提示,因各种原因又到了医院,才筛查出CINⅢ。

3 讨论

3.1 妇女认识到宫颈癌早期检测的意义很有必要CIN发展为宫颈浸润癌是个漫长的过程,在这个过程中予以治疗,均能有效阻断CIN发展为浸润癌,且操作简单、医疗费用少、副作用小,故CIN的早期诊治是宫颈癌预防的重要手段[4]。随着医学知识的普及和宣传媒体的与时俱进,妇女能够从多方面、多渠道获取健康信息和知识,但由于缺乏系统的健康教育,其健康知识又往往是不全面的、零碎的,有时又是误解的。患者在患病后获取了很多相关的知识信息,提高了认识,如果这些发生在健康妇女,那对促进宫颈癌的早期检测会更有积极的意义。因此,对广大妇女进行相关的知识宣教,使其认识到宫颈癌早期检测的意义是非常必要的,是护理工作特别是预防工作的重要环节之一。城市和农村居民在宫颈癌的早期检测的认知和行为方面有不同点,农村居民爱听取别人(非专业人员)的意见。本组个案有7例文化程度为初中及以下,所以尽管妇女对自身的健康都很关注,但是因为受教育水平的不同,信息资源的不同,享受的健康服务资源也不同,使得城市和农村居民在健康认知及行为方式上存在着差异。医务工作者在提供健康教育时,要考虑到不同背景和需要,运用切实可行的方法,把宫颈癌的早防早治知识宣传给广大妇女。有文献报道[5],在一个社区宫颈癌筛查前对适龄女性进行了生动活泼的讲座,并进行有奖问答,提高了参与性,对于子宫颈癌相关知识的认知程度也有了一定的提高。

3.2 妇女需要有正确的CIN及宫颈癌的早期检测及防治知识 早期的宫颈癌症状、体征欠特异性,有资料显示[6],宫颈原位癌患者无症状者占62%。因此,CIN、宫颈癌早期诊断就必须依靠规范化筛查。目前筛查方法有:宫颈细胞学检查采用TCT(薄层液基细胞学检测技术)、HPV(人乳头瘤样病毒)检测、阴道镜检查、病理学检查等,最佳的筛查方法是TCT和HPV检测组合,但费用较高[4]。文献资料和临床病例所见,大部分宫颈病变及癌患者都是因为各种原因到医院检查被发现。因此,迫切需要护理人员及其他医务工作者采取积极有效措施,使广大妇女具备宫颈癌的预防知识,提高早期检出率。

3.3 建立符合我国国情的宫颈癌早期检测方案势在必行 宫颈癌的预后良好,关键在于具备完善的早期筛查、早期发现、早期确诊的手段。国外对一定年龄群的妇女都进行早期筛查,以期早期诊断宫颈癌[7]。近年来,国内外宫颈癌的发病率有逐年增加的趋势,并且发病年龄有年轻化趋向。国外发现的病例多为早期,而国内晚期病变居多,究其原因有多方面,但国外筛查已经有完整的一套体系,国内尚缺乏[6]。

我国宫颈癌的发病情况及发展趋势以及早期检出率低的现实,提示了建立宫颈癌早期检测方案的重要性及迫切性。

[1] 赵小利,李力.宫颈癌及其癌前病变的研究进展[J].国外医学妇幼保健分册,2003,14(6):393-395.

[2] 郎景和.子宫颈癌预防的现代策略[J].中国医学科学院学报, 2007,29(5):576.

[3] 胡雁.质性研究[J].护士进修杂志,2006,21(9):773.

[4] 邬瑞霞,杨丽.宫颈上皮内瘤变和宫颈癌临床对比分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(5):991-992.

[5] 李晴,刘植华,姚吉龙,等.中国城市社区人群子宫颈癌筛查方式初探[J].中国妇幼保健,2008,23(17):2417.

[6] 李志钢,闻安民,钱德英.宫颈原位癌的早期筛查及意义[J].广东医学,2004,25(2):124.

[7] Solomon D,Davcy D,Kurman R,et al.For the Forum G roup Mcmbers and the Bethcsda 2001 Workshop.The 2001 Bethesda System:terminology for reporting results of cervical cytology[J].JAMA,2002,287:2114.