李冬 王瑞英 张秀娟

(上海长征医院,上海200003)

随着微创技术的不断改进,腹腔镜手术已在泌尿外科领域广泛应用。为进一步减少创伤以及达到更好的美观效果,20世纪末,有学者提出了“无瘢痕手术”的设想[1-2],可将手术瘢痕隐藏于肚脐处,其手术以切口微小美观、组织损伤小、出血少、恢复快等优点被广泛接受。其基本入路是经自然腔道(如脐、胃等)切口将内镜置入腹腔进行手术,由此达到腹部无瘢痕、术后疼痛更轻。因此,单切口腹腔镜应运而生。我科2010年5～8月采用腹腔镜选择性地对10例肾上腺肿瘤患者行经脐单切口腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,取得满意效果。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组肾上腺肿瘤患者10例,其中,男4例,女6例,年龄33～53岁,平均年龄46.4岁。右侧3例,左侧7例。5例有高血压病史,其余患者无高血压症状,患者均为体检时发现肾上腺肿瘤或血压升高就诊。经CT检查诊断明确肿瘤位置、大小,术前加服可多华4 mg/d,共7～10 d,术前血压正常,均为初次手术。

1.2 方法 所有患者均用全身麻醉,术前常规留置胃管、Foley导尿管。采用经脐的单切口肾上腺肿瘤切除术,行脐部中心至脐轮上缘1～3 cm切口,稍作皮下分离,置入腹腔镜单孔器械。建立人工气腹,腹腔镜下作相应部位手术[3]。

1.3 结果 本组10例患者手术均获得成功。患者感觉良好,无手术相关并发症发生,术后1 d拔除胃管及导尿管,3 d拔除负压引流管,术后住院时间4～6 d。7例患者术后24 h内通气,恢复饮食、下床活动,3例患者术后48 h内通气,恢复饮食。术后无明显疼痛主诉,手术切口小,满意度高,出院后随访良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 心理护理应贯穿整个手术及住院过程的始末。由于患者对本病知识的缺乏,再加上单孔腹腔镜技术是一项新开展的技术,不易被患者了解,因而患者担心疗效及并发症,情绪易波动,造成不同程度紧张、焦虑、恐惧等不良心理,同时患者又希望微创手术治疗。因此,护士应主动与患者交流,给予心理疏导,同时耐心向患者及家属讲解手术必要性及单孔腹腔镜手术的优越性,强调此术式与传统手术比较具有创伤小、痛苦轻、恢复快的特点,增强患者对手术的信心,积极对待手术。

2.1.2 术前准备 协助完成各项常规检查,如三大常规检查及胸片、心电图、CT等,根据术前检查结果,了解能否进行单切口腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。术前备血,宣教手术前注意事项。肠道准备:术前晚19∶00予复方聚乙醇电解质散两盒口服,以清洁肠道,21∶00开始禁食、禁水,保持病室安静,保证患者充足睡眠,必要时可适当用少量镇静剂。术日晨手术视野备皮,留置胃管,执行手术前用药,去除假牙、金属饰品等,更换干净病员服后送患者至手术室。

2.1.3 脐部护理 术前做好脐部护理是决定患者出院时间的关键。一般术前3 d我们采用棉签蘸松节油从脐的根部开始,由内向外把脐部清洁干净,然后用温水擦洗,去除松节油味道;术前连续3 d,护士每天用棉签蘸聚维酮碘消毒液(点而康),从脐根部开始,由内向外,消毒直径5 cm左右,每天2次,并注意观察脐部周围有无红肿或脓性分泌物,以免耽误手术时间。并嘱患者不要用手去抠脐部,以免感染。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 按全麻术后护理常规,未清醒患者去枕平卧,头偏向一侧,以防止吸入性肺炎。清醒患者应取舒适斜坡卧位,持续低流量吸氧,配合氧气吸入,保持呼吸道通畅。严密观察生命体征及伤口情况,6 h后待病情平稳可改半卧位,以利于腹膜引流。

2.2.2 负压引流管护理 术后应仔细妥善固定各引流管,并做好标记,以防滑脱,定时挤压,保持负压状态,避免扭曲、受压而堵塞引流管,密切观察引流液的颜色、性质和量的变化。并向患者及家属宣教引流管的作用及注意事项,以取得他们的合作。一般术后24 h引流液颜色为暗红色,量约20～50 ml;术后3 d可拔除引流管。拔管后注意观察伤口敷料情况,积极听取病人主诉。

2.2.3 导尿管护理 术后妥善固定导尿管,用别针固定于床单,翻身时先松开固定,避免扭曲、受压,每日用1∶2 000洗必泰溶液消毒尿道口,2次/d;更换引流袋,1次/d,离床活动时引流袋低于尿道出口水平,防止尿液逆行感染。一般术后第1天就可以拔除尿管。

2.2.4 胃肠减压管护理 胶布妥善固定胃管于鼻翼两侧,每日更换胶布1次,及时倾倒胃液,观察胃液的性质、颜色、量,询问患者有无腹胀及肛门排气情况。口腔护理,2次/d。胃肠道功能恢复,肠道排气后拔除胃管,清洁鼻腔,清除胶布痕迹。拔管当日可适当进一些流质,但不宜进甜食、奶制品、豆制品等易胀气食物,逐渐过渡到正常饮食。

2.2.5 术后脐部护理 由于手术切口只有一个在脐部,所以术后护理也是十分重要的。缝合伤口一般采取的是可吸收线,所以患者不用担心拆线的问题,如果伤口周围无疼痛红肿,术后第2天换药一次即可。如患者出院回家,应告知患者不要用手去动伤口,最好出院后一周再洗澡,但脐周避免用沐浴露、肥皂等。如有不适,及时就诊。

2.2.6 术后出血的护理 经脐单孔腹腔镜术后相对于传统腹腔镜手术明显减少,但由于脐部周围空间狭小,操作时器械间相互冲突影响操作[3],腹腔可出现继发性出血,应密切观察切口和穿刺孔敷料渗血情况及腹部情况,保持引流管通畅,记录引流液的量和性质。腹膜后引流管一般24 h内血性液不超过200 ml,以后逐渐减少,颜色逐渐变淡,24～72 h拔除引流管。如发现引流量多,同时血压下降,脉快而弱,应警惕邻近脏器如肝、脾、肠管及胰腺尾的误伤及内出血的可能,及时报告医生采取相应的救护措施。本组病例术后无出血发生,2～3 d,拔除腹膜引流管。

3 小结

单孔腹腔镜手术的优点是非常明显的,首先是创伤很小,仅需2～3 cm的小口,瘢痕很小,这一点对年轻人及爱美的女性来说更值得关注[4];第二,手术为经自然通道脐部单刀直入的术式,对周围组织的损伤降至最低,这就意味着术后发生粘连的机会减少;第三,创口密闭,不会引起大量的水份蒸发,内环境稳定;第四,住院天数短,有的只要2～3 d即可出院,7 d即可完全恢复健康并投入工作,使患者负担大为减少。护理人员应特别注意术前对病人的评估及加强心理护理指导,让每个病人了解手术的方法,术后鼓励患者早期下床活动,并给予病人相应的饮食指导。

[1] Esposito C.One-trocar appendectomy in pediatric surgery[J]. Surg.Endosc,1998,12(2):177-178.

[2] Piskun G,Rajpal S.T ransumblilical Laparoscopic cholecy stectomy utilizes no incisions outside the umbilicus[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech,1999,9(4):361-364.

[3] 应向荣,任煜.脐部单切口三孔腹腔镜在泌尿外科手术中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2010,31(5):353-355.

[4] 张欣,张秋玉.干预[J].泰山医学院学报,2009,30(1):69-70.