张叶青 邬渊敏 谈宏强

1上海市浦东新区南码头社区卫生服务中心（上海200125）

2上海市浦东新区中医医院（上海200136）

田俊主任医师为上海市浦东新区中医医院心血管内科学术带头人，上海市中西医结合学会虚证与老年病专业委员会委员，上海市浦东新区医学会中医学组组长，浦东新区名中医。从事中西医结合心血管内科工作30余年，在高血压病治疗方面积累了丰富的经验，治疗上有其独特见解，疗效显著。笔者有幸拜师跟随其临床抄方并聆听其教诲。现将其经验总结如下。

1 发病机制

高血压病属中医学“眩晕”、“头痛”范畴，田师认为本病为本虚标实之证，本虚在于肝肾失调，标实在于痰瘀阻络，紧扣肾虚痰瘀病机，见解独到。

1.1 肝肾失调是发病基础《内经》中有“阴虚而阳盛”、“肝气上从”的记载，《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩、皆属于肝”。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，在正常情况下调节着人体气机的升降出入。肾主藏精，内蕴人体之真阴真阳，为阴阳之根本。生理条件下，肝之与肾，母子相生，乙癸同源。肝肾交融，阴阳升降有序，气血冲和，血压得以维持正常。病理条件下，咸食、饮酒、肥胖、情志不遂、年老等因素引起肝肾受损，如肝阴不足，阴不潜阳，或肾水亏损，水不涵木，致肝肾阴阳失调，气血运行不畅，就形成了以眩晕、头痛为主要表现的高血压病。田师认为，肝肾为全身气血阴阳调节中心，长期肝肾失调必导致全身气血阴阳调节紊乱，痰浊、瘀血、内风由此而生，发生各种严重并发症。因此，肝肾是机体阴阳气血调节的中心环节，肝肾阴阳失调是高血压病的发病基础。正如叶天士《临证指南医案》云“水亏不能涵木，厥阳化风鼓动，烦恼阳升，病斯发矣”。现代医学证实高血压病之肝肾阴阳失衡与血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、肾上腺素、内皮素、血栓素等升高及一氧化氮、降钙素基因相关肽等降低相关。

1.2 痰瘀阻络是病机关键痰瘀既是脏腑功能失调、水液代谢障碍的病理产物，又可成为新的致病因素而致变证丛生。脾失健运，酿湿生痰、痰湿中阻、清阳不升而发眩晕。痰为阴邪有形之物，滞留体内影响血液运行，又可产生瘀血，血瘀津凝又可致痰，互相影响，互为因果，病趋加重。明代龚廷贤认为“大凡头眩者，痰也”。朱丹溪也提出了“无痰不作眩”，宋·杨士赢在《仁斋直指方》中指出“喜怒哀乐，悲恐忧思郁而生痰，随气上厥，此七情致虚而眩晕……吐衄漏崩，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行，此眩晕之生于血虚也又明矣。以至新产之后，血海虚损，或瘀滞不行，皆能眩晕”。现代医学研究证实，高血压病常伴有高脂血症，2型糖尿病，血液黏稠度增高，微循环障碍，在高血压病的发病以及心脑血管并发症的发生中起着促进作用。多数学者认为，血液流变学异常和微循环障碍，血管内皮细胞损伤，血小板功能异常，红细胞变形力减弱，是高血压病血瘀证的病理基础。血脂代谢紊乱，纤维蛋白原、血尿酸升高是痰浊证的特征。由此认为，痰瘀阻络是高血压病发生发展的病机关键。

2 证治要点

2.1 调整肝肾、活血化痰是治疗的基本基于以上认识，田师认为高血压病的治疗重点在于调整机体阴阳的平衡，在高血压病的发生发展过程中，贯穿着阴阳消长的变化。所谓“谨守病机，各司其属，疏其血气，令其条达，而致和平”。从整体观念出发，可从调肝、补肾入手。而痰瘀互结又使高血压病缠绵难愈，治疗需较长时间。朱丹溪云“久得涩脉，痰饮胶固，脉道阻滞也，卒难得开，必费调理”。《医宗金鉴》亦云“痰积流注于血，与血相搏”，治之“当以散结顺气、化痰和血”。田师根据肝肾失调，痰瘀阻络的病机关键，制定调整肝肾，活血化痰的基本治法，以此为依据创制补肾涤痰化瘀方治疗高血压病，临床疗效确切，并能明显改善患者的自觉症状，保护靶器官，极大提高患者的生命、生活质量。方中桑寄生，性平味甘苦，入肝、肾经，功擅补益肝肾，性缓气和，可升可降，补而不滞，故为君药；首乌入肝肾经，补肝肾，益精血，又能收敛精气，可助桑寄生补益肝肾之功，菊花清香宣散，可升可降，既能疏散风热，又能清肝明目，石决明平肝潜阳，三味同为臣药；益母草、生山楂活血行滞，牛膝引血下行，二陈汤加泽泻祛湿化痰，共为佐使。诸药合用，标本兼治，共奏补益肝肾，平肝潜阳之功。

2.2 衷中参西、活法园机清代医家徐灵胎说“草木之性，与人殊体，入人肠胃，何以能如人之所欲以致其效，圣人为之制方以调剂之”。可见，以药愈病，全赖医者制方以调剂。看病不能预先想好要用什么药，只有亲自诊察后，才能根据患者的具体状态，设计针对性的方药。法无定法，才是活法，才是较高的境界，法活机圆，才能收到事半功倍之效。在临床工作中，田师坚持吸收西医学的长处，以中医学为体，西医学为用，取得了满意的效果。田师认为，中医学与西医学在理论体系、认识论、方法论诸方面都有很大差异，因此在参融西学、为我所用的过程中，要有一个实事求是的态度，既不可片面，又不能盲目。田师常借用西医检查结果来补充和拓宽辨证论治的思路，并在不背离中医理论和辨证论治原则的前提下，将其作为中医诊断、治疗以及疗效评判的一个方面，从而更好地提高疗效。田师在临床中常选用一些现代临床药理研究证明有降压作用的中药，如钩藤、天麻、夏枯草、菊花等。

3 病案举例

王某，男性，56岁。于2005年4月25日就诊。患者高血压病史10年，间断服用过珍菊降压片、复方降压片、氯沙坦、氨氯地平片、美托络尔等降压药物。近1个月血压控制不佳，持续在180／95mmHg以上。症见头晕头重，头痛目胀，耳鸣目眩，视物昏花，腰膝酸软，肢体麻木，心烦不寐，舌质暗、有瘀斑、苔黄腻，脉弦滑。证属肝肾失调，痰瘀阻络。治宜调补肝肾，活血化痰。在继续服用降压药物的基础上加用中药。处方：桑寄生15g，首乌20g，牛膝 12g，茶树根 30g，益母草 20g，生山楂 20g，菊花 10g，陈皮 10g，半夏 9g，茯苓 15g，甘草 6g，泽泻 15g，石决明 30g，黄芩15g，夜交藤20g。每日1剂。水煎分2次温服。1周后头晕头痛、耳鸣目眩等明显改善，舌苔转为薄黄苔.血压稳定在140/85mmHg左右。连续服用1个月，临床症状消失，睡眠改善。