马亦旻 赵智强

南京中医药大学（江苏南京 210046）

激素依赖溃疡性结肠炎的中医辨治

马亦旻 赵智强△

南京中医药大学（江苏南京 210046）

本文讨论了激素依赖溃疡性结肠炎的中医病因、病机、治疗及配伍用药思路。其基本病因为湿、热、毒、瘀；病机特点与滞相关；治疗以清肠化湿、解毒化瘀、理气运脾为大法。

溃疡性结肠炎 中医病因 病机 治疗

△通信作者

溃疡性结肠炎是一种发生在直肠、结肠黏膜的浅表非特异性炎性病变，病因尚未完全阐明。西医治疗主要以柳氮磺胺吡啶和糖皮质激素等治疗，虽可控制疾病，但长期使用不良反应明显，且存在难以停药、减量及停药后的反跳现象。本病属中医学“腹痛”、“腹泻”、“痢疾”、“便血”等范畴。本文就其中医辨治总结如下。

1 病因病机

激素依赖溃疡性结肠炎病程长，病变范围广，激素依赖性较强，其致病因素与湿、热、毒、瘀密切相关。（1）湿。患者常以腹泻，黏液脓血便为主要表现，苔腻，脉滑；肠镜常见肠黏膜弥散性充血、水肿，且常附着脓性分泌物。湿为阴邪，重浊黏滞，故湿邪所致本病，多缠绵难愈，病程较长；湿邪趋下，故病变部位较下，绝大部分从肛肠下端开始，呈连续性、弥散性分布，逆行向上发展。（2）热。患者以脓血便为主要表现，血色可鲜红，常兼舌质红、苔黄、脉数；肠镜可见肠黏膜弥散性充血，血管纹理模糊易出血，病变处可见多发性浅溃疡或弥散性糜烂。部分患者可见发热、关节红肿疼痛。（3）毒。本病病情顽固，病程冗长，时显时复，极其难治，且临床反复发作；或治病暴戾，少数急性暴发起病，全身中毒症状明显，并有贫血、消瘦与衰竭等；或治病怪异，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、多发性关节炎、败血症等并发症，这与毒邪致病特点亦相符［1］。 （4）瘀。 患者常表现为腹痛，以下腹部偏左掣痛为多见，亦可涉及全腹，部位固定，部分患者表现为舌质较暗、脉细涩；肠镜常见假息肉及桥状黏膜，结肠袋往往变钝或消失，溃疡愈合瘢痕形成，黏膜肌层肥厚等。患者病程较久，久病入络，气血运行不畅，瘀血阻滞，不通则痛，故表现为腹痛。激素依赖溃疡性结肠炎患者由于病程日久，反复发作，缠绵难愈，多种药物治疗无效，患者常信心陡减，情志不遂，肝气郁结，肝失调达，横逆犯脾，致脾胃气机壅滞，肠腑气机愈益失调，加重湿、热、毒、瘀滞着，故病机中“滞”应为重要因素，以气滞为主，涉及湿着、热郁、毒蕴、瘀滞等。

综上，本病基本病机可概括为湿热或寒湿之邪蕴结肠腑，日久蕴热，夹瘀致毒，复加肝木乘侮、气血失调，气机阻滞愈甚，致使肠络受损，肠腑传导失司，发为本病。

2 治疗研究

溃疡性结肠炎按其临床类型可分为 4型［2］。（1）初发型：无既往史的首次发作。（2）慢性复发型：此类临床最为多见，常表现为发作期和缓解期交替。（3）慢性持续型：症状持续无缓解，间以症状加重的急性发作。（4）急性暴发型：急性起病，全身毒血症状明显，且中毒性巨结肠等并发症多见。由于4型均有湿、热、毒、瘀四大致病因素及滞的病机特点，故以清肠化湿、解毒化瘀、理气运脾为主要治疗大法。本病初发型多以湿邪致病为主，临床多见湿热阻滞，症见腹痛且泻，便下脓血黏液，里急后重等症，治宜清热化湿。方用芍药汤、白头翁汤等加减，可酌加行气活血之品，合“调气则后重自除，行血则便脓自愈”之意，如木香、川芎、败酱草等。慢性复发型及慢性持续型因病程较长，加之情志因素影响，故以肝郁脾虚证、脾肾阳虚证为多。肝郁脾虚常以疏肝理气法为主，同时酌加健脾助运之品。方用痛泻要方加减，调畅气机为先。病程较长，伤及阳气，发为脾肾阳虚者，以温肾补脾法为主，方用四神丸合理中汤加减，可酌加温中散寒、健脾助运之品，但切勿过量温燥，以防伤阴。急性暴发型，瘀毒症状明显，治宜活血化瘀为主，方用少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤、失笑散等加减。可重用化瘀解毒之品，如败酱草、紫草、雷公藤等。如瘀血内停日久，常有气机阻滞，可辅以理气之法，加用调畅气机之木香、川楝子、炒枳实等。慢性复发型及慢性持续型，多见于应用糖皮质激素效果不佳或激素依赖者，可以参照上述证型治疗。激素应用日久，患者机体免疫功能下降，在外来致病因素的作用下，亦可表现为急性暴发，全身毒血症状明显，治宜泻火凉血解毒法为主，方选白头翁汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤等加减，并重用凉血解毒之品，如黄连、秦皮、蒲公英、白头翁、生大黄、生地黄、紫草、炙僵蚕、山慈菇等。

3 病案举例

王某，男性，50岁，2003年7月8日初诊。患者慢性溃疡性结肠炎4年，长期依赖激素灌肠 （泼尼松15mg，每日1次）治疗，并加服结肠丸。稍减用或停用激素则发，症见腹痛，大便挟血与脓液，苔薄，舌质淡红，脉小弦。肠镜查示距肛缘16cm以上肠段广范围慢性溃疡性炎症改变。西医诊断：慢性溃疡性结肠炎。中医诊断：泄泻，证属湿热蕴结，日久酿毒。治宜清肠化湿，凉血解毒。方用生地黄10g，侧柏炭 10g，生槐花10g，地榆炭 10g，防风 10g，拔契 15g，葎草 12g，凤尾草12g，炮姜炭 10g，雷公藤 4g，炙僵蚕 10g，苍耳草 10g。14剂，每日1剂，水煎分2次温服。7月22日二诊：诉结肠丸已停，泼尼松减至10mg灌肠，大便欠成形，每日2次，小腹阵痛，未见脓血黏液。原方加炒淮山药15g，炒白术10g，白芍10g。14剂，每日1剂，水煎分2次温服。服中药期间激素逐渐减量直至停用。于2003年12月23日查肠镜示：无特殊发现，黏膜正常，未见出血点。

按：本案病程已达4年，长期应用泼尼松治疗，激素依赖性较强，激素稍减或停用即复发。考虑病理因素除湿热之外，尚有瘀、毒、滞。治疗可从“肠风”、“脏毒”论治，方选槐花散、地榆丸为基本方加减。上方以生槐花、地榆炭共为君药，地榆炭可清热解毒、收涩止血，药理研究证明其尚有促进免疫的功效［3］，生槐花可清肠止血，药理研究证明其可增强毛细血管抵抗力、通透性和脆性，防止微血管出血［4］，同时以生地黄清热凉血，侧柏炭收涩止血，防风胜湿止泻，与槐花、侧柏炭共伍，不仅可以引邪外出于气分，又可以入血分而止血以清热凉血化湿，结合解毒、排毒之品，如炙僵蚕、山慈菇、制大黄。由于本病常与免疫功能异常相关，可加入抗过敏、调节免疫中药，如炙僵蚕、苍耳草、雷公藤，拔契等。患者大便常欠成形，加入乌梅以涩肠止泻。偶有腹痛，加芍药缓急止痛。初诊时患者大便夹血见脓液，可以侧柏炭、地榆炭、炮姜炭等炭类药止血，效果较好，三诊时大便夹血症状已除，予以停用。本案尚有以下特点：（1）本虚兼顾。患者未见明显虚证，但考虑患者病程日久，病在肠腑，必伤脾气，故在二诊后即加入炒淮山药、炒白术、炒薏苡仁等健脾益气、实脾止泻。（2）温药的应用。患者一派湿热之象，但在治疗上仍使用了温药炮姜炭，在此取其三功，一为反佐，以防清热药过用损伤脾气；二为温经止血；三为温振脾阳，涩肠止泻。（3）多法合用。本案融清热法、解毒法、行气法、化瘀法、化湿法、温中法、涩肠法等于一炉，意在多法协同，兼顾复杂病机，提高疗效。

［1］赵智强.中医毒邪学说与疑难病治疗［M］.北京：人民军医出版社，2010：6.

［2］叶任高.内科学［M］.6 版.北京：人民卫生出版社，2004：125

［3］陈国佩，甄汉深，王艳宁.槐花散的炮制研究［J］.中药材，1995，18（3）：133-135.

［4］曾万玲，宋杰云，曲莉莎，等.地榆丸的药效学研究［J］.中国实验方剂学杂志，1998，4（5）：38-41.

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