高卫平

北京中医药大学（北京100029）

奔豚首见于《内经》，详论于《金匮要略·奔豚气病脉证治》篇。张仲景对奔豚的病因和证治进行了详细的论述，且后世医家对于奔豚的治疗进行了补充和发挥。现就笔者之理解论述如下。

1 奔豚气的成因和主证

《奔豚气病脉证治》篇首条就提出了奔豚气的病因“奔豚病，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊恐发得之”；又曰“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死。复还止，皆从惊恐得之”。说明人受到惊吓和恐吓后易患此病。《诸病源候论》认为奔豚病“起于惊恐忧思所生”，这里的惊恐应该理解为多种精神刺激。可见奔豚气的病因和惊恐有密切关系，同时还可因火邪而发生。如本篇的第3条，第4条，就是因烧针和发汗以后引起的，二者可引起的症状是相同的“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”。豚者，小猪也。《孟子·梁惠王上》云“鸡豚狗彘之畜，无失其时”。奔豚，为证候名，是以小猪的奔跑状态来形容患者自觉有气从少腹急冲胸咽，发作憋闷欲死，痛苦异常，时发时止的证候。但是二者引起奔豚的病机和病位时是不相同的，惊恐所致的奔豚是因精神刺激，使肝失疏畅，肝郁化火，循冲脉上逆，引发奔豚。火邪所致的奔豚是因伤寒误汗伤阳，心阳虚则下焦肾中阴寒之气或者肾中之留饮乘虚循冲脉上逆凌心，引发奔豚。治法和用药也必然不同。

2 辨证论治

2.1 肝郁化热证本篇第2条“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”论述了肝郁化热所致的奔豚证治。此奔豚病位在肝，与冲脉有关。冲脉起于下焦，上循咽喉，遇精神刺激后，肝失疏泄，气机郁滞，肝郁化火。循冲脉上逆，就可以发生奔豚，自觉一股气从少腹上冲胸咽；肝郁则气滞，气滞则血行不畅，经脉阻滞，不通则痛，故见腹中疼痛；肝胆互为表里，肝郁少阳之气不和，则往来寒热，但这种往来寒热是奔豚并发于肝的特征。治疗应清热降逆，和血平肝。方中李根白皮性味咸寒，专治奔豚气，《名医别录》记载“大寒，主消渴，止心烦逆，奔豚气”；《长沙药解》指出其“入足厥阴肝经”，“下肝气之奔冲，清风木之郁热”，故为本方之主药而重用；“肝欲散”，故用半夏，生姜，葛根辛以散之；“肝苦急”，故以甘草之甘以缓之；肝“体阴而用阳”故以当归，白芍，川芎入血以养之柔之；胆宜降宜利，故以黄芩苦寒以清泄之。本方不唯治奔豚气，凡肝郁化热，其气上冲之证，皆可应用。

2.2 阳虚寒逆证本篇第3条“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从小腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之”论述了误汗而引发奔豚的证治。病因为发汗加烧针，过汗则伤心阳，又加烧针引外感寒邪入内，心阳虚则不能下交肾阴，再加上外邪引动，肾中阴邪乘虚上凌心阳，以致气从少腹上冲，直至心下。以往医家认为本病病机是心肾两虚，阳虚阴盛，内外皆寒，寒气上逆。笔者认为本病的阳虚是一过性的心肾阳虚，是因为水火既济的升降运动突然被打破而出现阴阳失调的紊乱状态。理由有3。（1）如果是真阳虚的话，仲景必用四逆辈治疗。《伤寒论》第232条云“少阴病，脉沉者，急温之，以四逆汤”。可见只要见到少阴病的症状，就应该用四逆汤急温之，不然就会出现吐利，厥逆，下利清谷等少阴重证。如本证是肾阳虚衰而引起的奔豚，就应该用四逆汤类治疗。（2）桂枝汤是调理阴阳的祖方，不仅可以调理表里之阴阳，还可以调理全身之阴阳。这是因为桂枝汤主要作用于脾胃，脾胃为气血生化之源，脾胃功能正常，则全身气血充足，各脏腑阴阳功能协调，各自发挥自己的功能。《血痹虚劳病脉证并治》篇第8条云“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。此病机为肾阴阳两虚，仲景用桂枝汤通过调理中焦气血以达到调理肾脏阴阳的目的，先天得后天的充养，肾脏阴阳必然得到双补，功能协调，加龙骨牡蛎以潜镇摄纳，精不外泄，其病自愈。而奔豚气应用桂枝加桂汤治疗与本条有异曲同工之妙。（3）中焦是气机升降的枢纽，可以调节全身气机。奔豚气本身就是由于水火升降运动被突然打破而引起的，主要表现为气机的升多降少，所以仲景用桂枝汤调理中焦，来调节全身的气机。桂枝有平冲降逆之功效，所以加桂枝以增强桂枝汤的降气功能，使本方适合奔豚气升多降少的病理机制。同时外用灸法以温经散寒，助桂枝加桂汤解外在之寒邪。

2.3 阳虚饮动证本篇第4条“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”论述了心阳虚下焦留饮欲上冲的奔豚的证治。考仲景应用茯苓经验，一般小便不利必用之。本证是因为发汗损伤了心阳，则心阳不能下交于肾阴，震摄无权，下焦之留饮乘心阳虚而欲上犯，所以脐下悸，欲作奔豚。对于本证是否存在肾阳虚的表现，笔者认为，存在肾阳相对不足的表现，但是不严重，主要是膀胱气化不利，水饮内停，阻止了肾阳的气化功能，从而表现出肾阳的相对不足，只要留饮一去，肾阳就可以恢复功能。所以仲景重用茯苓通利小便，以去下焦之留饮，恢复肾阳；桂枝平冲降逆，配茯苓以通阳化气，配甘草以温补心阳，一举三得，使留饮去，心阳复，脐下自平；加大枣者，配以甘草，根据“欲治其水，必益其土”的道理，培土制水，从中焦论治，治疗上冲之逆气。方虽小，配伍如此精当，不可不察。

3 后世补充

后世医家对于奔豚病的治疗进行了补充，如组成首见于葛洪《肘后方·卷三》，汤名见于《千金·卷十七》的奔气汤，主治“奔豚病，从卒惊怖忧追得之，气下纵纵，冲心胸脐间，筑筑发动有时，不治杀人”、“大气上奔胸膈中，诸病发时，迫满短气不得卧，剧者便悁欲死，腹中冷湿气，肠鸣相逐成结气”。组成为甘草2两，人参2两，桂心2两，吴茱萸1升，生姜1斤，半夏1升。奔气汤为治疗肝寒协饮上冲型之奔豚病，本方可以看作是吴茱萸汤去大枣加甘草、桂心、半夏而成，全方暖肝散寒，化饮降气。以气从少腹上冲咽喉，形寒肢冷，脉弦紧，舌淡苔白为辨证依据。而对于肝寒而无饮邪之奔豚可以选用《医学心悟》里的奔豚丸［川楝子（煨，去肉）1两，茯苓1两5钱，橘核（盐酒炒）1两5钱，肉桂3钱，附子（炮）5钱，吴茱萸（汤泡 7次）5钱，荔枝子（煨）8钱，小茴香7钱，木香7钱，熬砂糖为丸］，全方以暖肝散寒降逆为主。对于肾阳虚衰，饮邪上冲的奔豚可以选用朱肱《活人书》里的奔豚丸（人参1两，茯苓1两，泽泻1两，沉香7钱，牡丹皮7钱，肉桂5钱，椒红5钱，附子2钱5分，吴茱萸2钱5分，炼蜜为丸），本方温肾散寒，化饮降逆。

4 体 会

张仲景把奔豚气的类型分为肝郁化热证、阳虚寒逆证和阳虚饮动证，对三者的病机、症状和治疗，进行了详细的论述。仲景之所以强调惊恐在奔豚发病过程中的作用，是因为奔豚气本身就是人体气机紊乱的一种病理状态。人体受到惊恐等精神刺激后，首先影响人体气机的升降失调，如果出现气滞，肝失疏畅者，则肝郁化火，下焦之气循冲脉上逆者，用奔豚汤治之；如果因发汗、烧针导致心肾阳气突然不足，或者因惊恐导致心肾气机失调，引起水火既济中断，并发奔豚者，用桂枝加桂汤治之；如果有水饮停于下焦的病机，此时发汗或者因惊恐使心阳下降功能受阻，下焦留饮上冲者，用茯苓桂枝甘草大枣汤治之；对于下焦虚寒，肝失疏泄，肝寒之气上冲之奔豚用《医学心悟》里的奔豚丸治疗；如果下焦虚寒兼饮，因情志刺激致肝寒协饮上冲之奔豚，用奔气汤治疗；如果肾阳虚衰，虚阳上越，引发下焦水气上冲之奔豚，用《活人书》里的奔豚丸治疗。而现代临床上，由于压力过大，情绪急躁，导致气机郁滞，肝失疏泄，气机上逆的奔豚病，治疗当以疏肝理气为主，气畅则豚消，临床可选用小柴胡汤合越鞠丸。且现代人多食肥甘厚腻，导致湿热或痰热内存，湿热或痰热易阻滞气机，气机内郁而上冲，也可引发奔豚，治疗当以清热祛湿，或者清热化痰为主。选方可用甘露消毒丹，三仁汤，或者柴芩温胆汤清热去湿化痰，畅达三焦气机。气机畅达则冲逆自降而奔豚自消。可见，奔豚病主要是由内因和外因的共同作用下引起了人体的气机升降功能的失调所导致的。治疗当根据引起气机冲逆的病因，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，以“气机畅达”为期。