于立祥

(吉林省白城中医院放射线科 吉林白城 137000)

肺结核空洞同非肺结核空洞的鉴别,从X线诊断和肺内空洞性病变的鉴别诊断来看,都是临床工作中值得探讨的问题。笔者仅从以下几个方面略谈几点看法,供同道们商榷。

1 肺结核空洞的基本X线表现

作为一个整体来看,肺结核空洞在X线表现上具有下列共同特点;它好发于上叶的尖后段、后段或下叶背段;多呈圆形或椭圆形;壁厚以2～4mm、中等大(直径1～3cm)者居多;洞内无或仅有浅在液面;单发空洞多于多发者;空洞周围和邻近肺野几乎经常可见或多或少的结核病变;不少病例可见较粗密的索带状阴影与肺门相连等。但不同病理类型的结核空洞,又分别具有特征性表现。肺结核空洞的分类法很多,根据肺结核空洞的病理、X线和临床综合研究,将其分为5类,现简述X线表现及其病理基础如下:(1)薄壁空洞:多呈圆形或椭圆形,外形不规则者少见。大小不等,壁厚多在2～3mm左右且较均等,内外缘较光滑,空洞周围可见少量或中等量的干酪或纤维干酪病灶。病理上洞壁系由薄层的干酪坏死和少量的结核肉芽和纤维组织构成,是比较新鲜的空洞。(2)纤维厚壁空洞:多呈椭圆形,有的形状不规则。壁厚达4～5mm者居多、约1/3的病例洞壁内外缘不整,约1/2壁厚不均等。空洞附近一般伴有较多的结核病灶,尤其是放射样或密集的纤维索条状阴影,与洞壁相连。洞壁的干酪坏死、结核肉芽和纤维组织等三层结构最为明显,且以后者为主。(3)干酪厚壁空洞:多呈椭圆形或不规则形,壁厚多在4mm以上,外缘多较整齐,内缘可凹凸不平,周围可见少至中等量的纤维干酪病灶,但较少放射状索条影。(4)蛀触蚀状空洞:在大叶或广泛干酪性支气管炎的基础上,溶解液化形成的大小不等,形状不规则的多发性透明区,没有完整的洞壁。(5)净化(或放治愈性)空洞:属较大的薄壁空洞,壁厚仅1mm左右,特别是内缘光滑锐利,周围或有较多的纤维硬节病灶或见于不张的肺叶(段)内。洞壁由薄层致密的纤维组织构成,仅各别区域可见散在的结核结节或不典型的郎罕氏巨细胞。体层摄影或支气管造影可发现空洞和引流支气管相通,此型空洞实际已变成囊肿性质。

本文通过对照研究,X线无法区分洞壁的组织构成成份,但壁厚＜4mm者多为良性病变,＞15mm者多为恶性病变。在空洞的分类诊断上应注意分析:(1)空洞本身(包括洞壁厚薄、是否整齐平滑、大小等)的X线形态变化;(2)空洞周围以及其余肺野的肺实质变化;(3)空洞形成及存在的久暂、排菌与否和抗结核治疗等三方面的情况,X检查基本上能够正确的反映病理改变的。

2 结核空洞和非结核空洞的鉴别要点

许多的肺内病变,例如脓肿、肺癌、囊肿、霉菌病、肉芽肿性病变、肺梗死、寄生虫病、矽(尘)肺大块纤维化等等,都可能在病理演变过程中形成空洞或空腔,需要同结核空洞鉴别。但从临床实际出发,最主要的是同前3种鉴别:(1)肺脓肿:急性脓肿空洞,一般具有典型的X线征象;空洞较大,洞内常有中等至大量的液体潴留,周围伴有广泛的炎性浸润。空洞形状开始常是不规则的,逐渐变成圆形和椭圆形,再结合典型的临床表现、很少和结核空洞相混淆。(2)肺癌:中心型癌阻塞肺叶或肺段支气管,其所属区域可形成不张、实变或/和空洞,它实际上就是脓肿空洞。癌性空洞,系指(外围型)癌肿本身溶解液化的结果。癌性空洞较大,壁厚而不均匀,内缘凹凸不平,且可见结节向腔内突出,外缘则较整齐或呈分叶状,一般周围肺野清晰。根据这些特点,在结合癌常见于中老年,无一定的好发部位等,多不难和结核厚壁空洞区别。(3)肺囊肿:因其具有壁甚薄(1mm左右)且内外缘光滑锐利,多呈圆形,周围肺野清晰等比较特征性的表现,故不拘单发或多发,一般都不难和薄壁结核空洞鉴别。囊肿继发感染,囊壁并不一定增厚(囊腔内潴的液体为脓性)在囊肿的诊断时应予注意。

3 体会

(1)对肺内空洞的X线诊断应全面检查,细致的分析。不应仅凭看上去“很像”或抓住一两点即下断语,常是导致误诊的主要原因。多年来的经验教训告诉我们:首先客观、细致的分析X线征象,不仅对空洞本身而且包括周围肺野和整个心肺变化,进而判断或估计这些征象所反映的病理变化,在此基础上结合临床,是比较正确的做法。在这个过程中,即要重视有利于诊断的X征象,也要注意发现与临床表现不符或矛盾之处全面考虑、综合分析,对提高诊断准确率很有帮助。(2)在检查方法上,平片和透视仍然是重要。多数病例以此可以做出诊断。CT及超声成像对提高空洞检出率、进一步显示空洞的形态变化的特征及其与周围病变的关系上很有帮助。支气管造影则有助于明确空洞充盈情况,引流支气管和邻近支气管分支的变化在涉及脓肿同结核或癌性空洞的鉴别诊断上具有重要价值,总之,上述几种方法可按需要,选择应用。

[1]梁肇和,张乐平.涂阳肺结核患者胸部X线表现特点分析[J].临床肺科杂志,2009,14(6):818～819.

[2]马大庆.肺部空洞影像的鉴别诊断[J].中华放射学杂志,2004,38(1):7.

[3]乐向东,孙增勇.1060例新发涂阳肺结核病例分析[J].临床科杂志,2005,10(1):87.