李光伟

(信阳市罗山县人民医院普外科 河南罗山 464200)

小切口胆囊切除术切口较小,充分准备可获得良好的手术视野显露,能保证手术顺利完成,是目前临床常用胆囊切除的方法之一。笔者2006年12月至2010年12月采用小切口胆囊切除术49例,取得较好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者49例,男26例,女23例。年龄25～70岁。术前体检及B超检查,诊断为慢性结石性胆囊炎19例,急性结石性胆囊炎14例,急性单纯性胆囊炎7例,胆囊息肉9例,所有患者无其它严重合并症。

1.2 手术方法

17例全麻,32例连续硬膜外麻醉。多数患者选取斜切口,以腹直肌外缘与右肋缘下交汇处为基本点平行于肋缘,也可以此点为基本点采用平行切口或坚行切口,长约5～6cm,平均4.5cm。逐层仔细分离,进腹探查肝、胆囊及胆总管情况,分开粘连,用组织钳钳住胆囊底部,然后用1～2块大湿纱垫从胆囊背面隔开网膜及肠管,推离胃肠网膜,无张力提起胆囊颈部,达到Calot,S三角充分暴露。仔细游离出胆囊管、胆总管及肝总管;将胆囊管及胆囊动脉用丝线一并结扎;游离胆囊床,切断胆囊管,取出胆囊标本,胆囊床用电凝止血,不缝合,将大网膜置于切口下方,残端常规处理;以生理盐水反复冲洗手术野,确定无出血及胆漏后,逐层关闭切口[1～2]。

2 结果

本组49例患者,平均手术时间35min,术后6～24h下床活动,1～3d排气,平均住院5d,较常规胆囊切除术(平均手术时间每例50min、平均住院日8d)均明显缩短。本组1例术后切口红肿,换药后逐渐消失;1例术后出现胆瘘,放置引流管10d;其余病例术后恢复顺利,未出现不良反应,无围手术期死亡。

3 讨论

小切口胆囊切除是胆囊切除的一种微创术式,多数基层具备开展此项手术条件。由于小切口胆囊切除术切口较小,不能充分显露,这就要求术前要对患者做好体检及辅助检查,做好充分的手术器械及麻醉准备。术者与助手之间配合良好,而且要熟悉胆囊解剖特点,有很好的胆道手术基础及处理各种意外情况的能力。

笔者认为急性单纯性胆囊炎、慢性胆囊结石未合并胆总管病变者、胆囊息肉适应做小切口胆囊切除术。对于急性化脓性胆囊炎、胆囊恶性病变、肝内外胆管结石,合并肝硬化门静脉高压者,或术中大出血,Calot,S三角严重水肿粘连,应禁忌采用小切口手术治疗[3]。

关于小切口胆囊切除术切口类型及长度,目前国内外尚无统一标准,笔者认为无论采取何种切口类型或切口长度如何,目的是要获得良好的术野。切口类型应个体化,多数采用右上腹肋缘下斜型切口,也可采用竖形或横切口,5～6cm即可。

虽然小切口胆囊切除术手术时间短,并发症少,但为防止手术过程中出现大出血,减少并发症的发生,要求术者术前掌握肝胆解剖结构特点,熟悉肝外胆道的解剖变异情况,如胆囊动脉走行、胆囊管开口位置等变异。手术过程中对胆囊三角要正确解剖,无张力处理胆囊管。术中对未辨明的组织不能随意钳夹或切割。同时应注意手术目的是消除患者疾病的同时减小患者术后并发症的发生,不可因盲目追求小切口而影响忽视手术目的造成严重后果[4]。

小切口胆囊切除术手术时间较常规胆囊切除手术缩短、患者手术创伤较轻,本组患者术后6～24h即可下床活动,1～3d排气,表明采用小切口术式能使患者在较短时间内恢复;本组患者住院天数也较短,平均住院5d,患者住院天数少、并发症少,这也符合现代微创手术的要求,同时也节约了治疗费用,减轻患者经济负担。

采用小切口胆囊切除术,无需增加特殊设备,手术技术培训也较简单,可以在基层医院开展。此种小切口手术可使术者在直视下进行手术操作,使得术者对整个手术过程的控制较为把握,因而手术安全性高。但小切口易导致手术视野不能充分暴露,手术过程中可能存在视野盲区,因而要求术者手术过程中应牢记肝胆解剖学特点,操作认真仔细,不能盲目进行钳夹或切割。对动脉结扎一定要牢靠,以防止结线滑脱引起出血。

总之,小切口胆囊切除,不受医疗器械、技术条件的影响[5],能够缩短患者手术时间和住院天数,减轻患者痛苦,降低患者治疗费用,适于基层医院开展。

[1]金军.小切口胆囊切除术153例临床体会[J].现代医药卫生,2009,25(2):259～260.

[2]吾斯曼·阿布都外力,阿力木江·麦苏木.小切口胆囊切除术50例疗效分析[J].中华现代外科学杂志,2009,6(3):150～151.

[3]张建,张宏伟,孙中文.小切口胆囊切除184例体会[J].浙江创伤外科,2009,14(2):123.

[4]向建军.小切口胆囊切除术1005例临床总结[J].重庆医学,2009,38(6):757～758.

[5]卢继周.传统开腹、小切口与腹腔镜胆囊切除术对机体创伤反应对比研究[J].中国社区医师·医学专业半月刊,2009,11(213):52.