王兴河

(内蒙古呼伦贝尔市华能伊敏煤电公司医院普外科 内蒙古呼伦贝尔 021134)

急性常见的致病因素是胆囊管梗阻,约有80%的病人是由胆囊结石引起的,当胆囊管梗阻后,胆汁浓缩,浓度高的胆汁酸盐会损害胆囊粘膜上皮,引起炎症的变化[1]。还有部分病人是致病细菌入侵,大多通过胆道逆行而入侵,胆囊,致病细菌主要是大肠杆菌,产气杆菌及绿脓杆菌等。小切口胆囊切除术是近年微创外科技术在胆囊切除术中的应用方法之一,笔者近年来选择性地对急性结石性胆囊炎患者施行小切口胆囊切除术,效果满意,现将体会报道如下。

1 临床资料

2008年5月至2011年4月间我院收治了125例胆囊炎患者,选择42例行小切口手术治疗,男12例,女30例,年龄19～68岁。急性结石性胆囊炎的症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。在行超声检查确定诊断的同时,确定胆囊底部和颈部的皮肤投影点。

2 手术方法

常规术前准备,采用硬膜外持续阻滞麻醉或静脉复合麻醉。平卧位,注意胆囊部位对准胆囊桥,消毒、铺巾。按术前设计,采用右侧肋缘下斜切口,注意切口上缘离肋弓应有两横指的宽度,以防止在必须切断肌肉时上端肌肉萎缩而不利于缝合。切开皮肤约5cm,电刀切开皮下脂肪,分离腹直肌前鞘及肌肉,小心提取腹膜并打开进腹。进腹后常规查明胆囊、肝脏、胆总管、胰腺及胃、十二指肠情况,抬高胆囊桥,以纱布向内下推开大网膜等组织,以深细的腹部拉钩协助显露胆囊,如果囊内张力过高提取困难时,可使用7～9号针头抽除部分胆汁。再根据胆囊的病理改变和术者的经验选用顺行切除法、逆行切除法或顺行加逆行切除法切除胆囊,妥善处理胆囊管残端,缝合胆囊床,再次了解胆总管情况,冲洗腹腔,清点物品,胆囊床一般无需安放引流条,放平胆囊桥,关腹,皮肤缝合4～5针。再消毒皮肤,敷以无菌敷料,腹带保护,送回病房。

3 结果

42例患者术后康复良好,术后切口感染1例,1例切口脂肪液化,1例胆瘘,经对症处理痊愈出院。

4 讨论

急性胆囊炎的症状,主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。急性胆囊炎会引起右上腹疼痛,一开始疼痛与胆绞痛非常相似,但急性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较长,作呼吸和改变体位常常能使疼痛加重,因此,病人多喜欢向右侧静卧,以减轻腹疼。有些病人会有恶心和呕吐,但呕吐一般并不剧烈。大多数病人还伴有发热,体温通常在38.0～38.5℃之间,高热和寒战并不多见。少数病人还有眼白和皮肤轻度发黄。当医生检查病人的腹部时,可以发现右上腹部有压痛,并有腹肌紧张,大约在1/3的病人中还能摸到肿大的胆囊。化验病人的血液,会发现多数人血中的白细胞计数及中性白细胞增多。B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚,并可见结石堵在胆囊的颈部。急性胆囊炎患者偶需做CT检查,它除可发现胆囊管或胆囊结石外,诊断主要依据:胆囊扩大;胆囊壁普遍性增厚,且增强扫描时可见胆囊明显强化。这2种现象对确立诊断缺一不可。因胆囊扩大也可见于胆道梗阻,或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状,可给人以胆囊癌的现象。故其鉴别诊断需结合临床症状。化脓性胆囊炎胆汁CT值可>20Hu。胆囊周围炎,胆囊壁与肝实质界面不清或于胆囊周围显示为低密度环,系由肝组织继发性水肿所致。若系胆囊穿孔,胆囊窝部可出现有液平的脓肿。气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。

胆囊结石的典型症状是突发胆绞痛。胆绞痛是指突然发作的右上腹剧烈疼痛,疼痛呈阵发性,中间有持续时间长短不一的缓解期。在缓解期间,部分患者无任何表现,部分患者常感觉右上腹或上腹部不适。有时由于体位的变动,尚未经治疗,疼痛突然缓解消失。疼痛到达高峰时常伴有恶心、呕吐。当胆囊管、胆总管下端梗阻时,恶心、呕吐症状更为突出。疼痛的中心点在右上腹及剑突下方,常放射至右胸背部、右肩部、胸骨后等处。合并高血压、动脉硬化的老年患者,心绞痛发作时,偶有类似胆绞痛症状,同时胆绞痛发作时也可诱发心绞痛。

结石性胆囊炎是胆道系统中最常见的病变。根据其所在部位不同,可有胆囊结石、原发性或继发性胆总管结石,肝外胆管或肝内胆管结石之分。不同部位的胆石,其形态、大小和成分等一般都有明显的差别,因此,其形成的机制也是不同的,而其临床症状和病理表现也将因人而异。60%的病人无明显临床表现,于查体或行上腹部其他手术而被发现[1]。当结石嵌顿引起胆囊管梗阻时,常表现为右上腹胀闷不适,类似胃炎症状,但服用治疗胃炎药物无效,病人多厌油腻食物;当病人于夜间卧床变换体位时,结石堵塞于胆囊管处暂时梗阻而发生右上腹和上腹疼痛,因此,常有夜间腹痛。小切口胆囊切除术具有腹腔镜切除术的创伤小、痛苦少、恢复快等优点,及较传统开放法胆囊切除术的并发症少,可直视下操作等特点。其主要用于治疗胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等良性胆囊病变,而对体形肥胖患者、粘连重、合并胆总管结石、癌变等复杂情况不宜采用。小切口胆囊切除术切口仅为5cm,对腹壁肌肉损伤有较大程度降低,皮肤缝合仅5针左右,因而给患者的精神负担明显减少,以上均利于术后的早期活动和快速恢复。由于进食早,恢复快,补液量和抗生素的使用量均明显少于经典性胆囊手术,从而住院费用得到了控制。

[1]许玉友,邹米红.小切口胆囊切除术不同方法的探讨[J].肝胆外科杂志,2003,10(2):89.