韦树春 黄天勇 刘为纲 陈健 邓宝

·临床交流·

鼻中隔矫正术失败后再次鼻内镜下综合处理

韦树春 黄天勇 刘为纲 陈健 邓宝

我科对87例鼻中隔矫正术失败患者再次在鼻内镜下综合处理下鼻甲和鼻中隔，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2003年2月至2008年2月，我科收治的鼻中隔矫正术失败患者87例，其中男性61例、女性26例；年龄16～65岁，平均37岁；病程1～13年。患者均有不同程度鼻塞，或头痛、鼻出血、嗅觉障碍等。所有患者都行鼻内镜检查和鼻窦CT冠状位扫描，发现鼻中隔高位偏曲21例，后段偏曲19例，鼻底偏曲11例，有38例偏曲同时伴对侧下鼻甲肥大，36例鼻中隔矫正彻底，但一侧或两侧下鼻甲肥大。

1.2 方法 对鼻中隔矫正彻底，一侧或两侧下鼻甲肥大的患者，通过CT检查和用麻黄碱收缩下鼻甲，确诊为下鼻甲骨性肥大21例、下鼻甲黏膜肥厚15例。对前者行下鼻甲成形术，对后者行下鼻甲低温等离子射频消融术。对51例鼻中隔偏曲患者，选择表面麻醉加局部麻醉，分别选择黏膜切口部位：鼻中隔高位偏曲，采用偏曲部下缘上方2～3 mm切口；鼻中隔偏曲在后段，采用偏曲前缘后方2～3 mm切口；偏曲在鼻中隔底部，采用偏曲部上缘下方2～3 mm切口。充分游离残余偏曲软骨或骨质，切口沿偏曲部位边缘延长，长度依据偏曲部位而定；完全暴露残留偏曲的软骨或骨质后，将其切除或分次咬除。对中后段特别尖锐孤立的棘状突起，对侧尚平坦者，分离骨棘侧鼻中隔黏骨膜后，用平凿直接将其凿去；不需分离对侧鼻中隔黏膜。矫正鼻中隔后，对38例偏曲同时伴有下鼻甲肥大的患者，20例行下鼻甲成形术、18例行下鼻甲低温等离子射频消融术。

1.3 疗效判定标准[1]疗效评定参照李学佩提出的标准。

2 结果

本组87例患者均顺利完成手术，随访3～24个月，主观治愈率81%(70/87),好转率19%(17/87)，总有效率100%。治疗的下鼻甲容积较前明显缩小，鼻腔通气好，总鼻道较前增宽，创面愈合好，黏膜光滑。术后无鼻腔粘连、鼻中隔血肿、穿孔及鼻梁塌陷等并发症。

3 讨论

前次鼻中隔手术失败的具体原因有：①传统的额镜或头灯下，受光源照明不足影响，视野狭小，对高位、鼻底、后段的偏曲往往矫正不彻底，只作部分矫正；②虽然使用鼻内镜，但术者经验不足，对偏曲程度较重的或多个部位的偏曲认识不足，也只进行了部分矫正；③对肥大的下鼻甲未予处理。再次进行鼻中隔矫正术应在鼻内镜直视下进行，直视手术具有如下优点：①视野清晰，明视下操作，可按偏曲部位灵活选择切口部位，视具体情况决定手术切口，避免不必要的黏膜损伤；②术中操作准确，不易造成黏软骨膜或黏骨膜撕脱，避免术后鼻中隔穿孔等并发症的发生；③术中出血相对较少，术后恢复快；④切除最少量的组织，利于恢复鼻腔功能；⑤手术相对安全，痛苦小，有利于鼻腔正常解剖结构的保留。

再次鼻中隔矫正术有一定难度，主要在于患者鼻中隔部分粘连，难以分开[2]。黄文坚等[3]认为，局部麻醉下，药液应至少注射到鼻中隔中段，既利于分离，又利于止血。鼻中隔偏曲临床上往往伴有对侧下鼻甲的代偿性肥大，而代偿性下鼻甲肥大患者，下鼻甲骨增大明显，尤其是下鼻甲骨前端和中间部位更突出[4]。鼻中隔偏曲患者由于受长期慢性炎性反应刺激，有大多数存在着不同程度的慢性肥厚性鼻炎。传统的单纯鼻中隔手术后，部分患者鼻塞等症状改善不理想，主要是鼻中隔偏曲伴有对侧下鼻甲的代偿性肥大；而矫正鼻中隔后，进一步加重下鼻甲肥大侧鼻腔的狭窄。对鼻中隔偏曲不严重但存在骨棘(矩状突)的患者，单纯切除骨棘后，对侧鼻腔通气量无改变，所以鼻塞症状改善不明显。因此，行下鼻甲适当处理，可以有效改善鼻腔通气。以往处理下鼻甲肥大的方法有冷冻、激光、微波、电灼、下鼻甲部分切除术等。等离子射频消融技术是耳鼻咽喉科近年发展起来的一种新微创技术，优点是在黏膜下实现,形成的瘢痕组织位于黏膜下层。该方法能使下鼻甲缩小，而不损伤鼻纤毛黏液毯作用，不影响黏膜表面功能,黏膜连续性保持较好。由于工作温度相对低，热损伤小，术后反应轻，痛苦小，易为患者接受[5]。等离子射频消融术的缺点是对下鼻甲骨性肥大者不适用，因为射频治疗对骨质的收缩效果差。

[1]李学佩.鼻中隔成形术(附100例报告)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1982，17(4)：242-246.

[2]李正玉，李剑华，李慧. 鼻内镜下再次鼻中隔矫正术86例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10(5)：323.

[3]黄文坚，尤雅丽.鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术65例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10(4)：246.

[4]Uzun L,Savranlar A, Beder LB, et al. Enlargement of the bone component in different parts of compensatorily hypertrophied inferior turbinate [J].Am J Rhinol,2004,18(6):405-410.

[5]邓蔚.鼻内镜下低温等离子射频消融术治疗下鼻甲后端肥大[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2008，8(4)：259.

2010-10-08)

(本文编辑 杨美琴)

广西玉林市五官科医院耳鼻咽喉科 玉林 537000

韦树春(Email：YLwsc2008@yahoo.cn)