王正敏

·院士笔谈·

现代耳外科创新探索之路

王正敏

现代耳外科(Modern Otological Surgey)所冠的“现代”涵义是指耳外科不仅是局限于中耳范围的显微外科，而且是扩展至相关神经结构和侧颅底的广义耳外科。耳的神经结构涉及内耳和紧邻的脑神经。如果把中耳外科主要归结为耳传声力学结构和功能的再造及重建，那么，以再造和重建耳科范畴的神经结构和功能为主题的学问可定名为耳神经外科。侧颅底并非是严格意义上的解剖用词，而是临床用词，其手术覆盖的区域并无明确划分界限。现称的侧颅底外科主要对象是颞骨及其周围相邻部分的肿瘤。严格言之，只有当肿瘤原发或继发于脑桥角或岩骨神经血管区的耳外科才可认作是侧颅底外科。

现代耳外科所需科学技术相当前沿和新颖，仍有不少发现、发明和进步等创新课题。

中耳传声生理机制本质上是传声生物力学过程。变形的中耳结构重建要求微米级精确。外科手术欲满足这一要求是对手术医师的期盼。手术医师不借助新技术是很难达到如此高标杆目标的。中耳虚拟力学模拟和新型听骨设计是目前可走向这一目标的主要研究途径之一。微米级精确性是指手术结果精度在0.1～100 μm的界度内(纳米技术对象的界度是0.1～100 nm)。可见光的波长在380～780 nm，所以手术显微镜对象长度最短应接近1.0 μm。换言之，要做到微米级外科，手术显微镜需给出对象长度1/1000～1/10 mm的清晰图像。正在改进中的高清手术显微镜有可能达到这一要求。当高清手术显微镜成为现实之时，中耳微米外科也就势在必发！迄时，诸如耳硬化人工镫骨植入和中耳炎人工听骨植入气骨导差完全消除率将有望大大提高。

无数例重度聋人工耳蜗植入让我们发现一个重要事实——内耳淋巴液枯竭。在耳蜗鼓阶骨壁作窗后，大部分患者的鼓阶内没有外淋巴液，仅少部分患者可见鼓阶内再现清液脉动状溢动。这一事实提示我们，内耳液体系统失常是导致感音神经性聋发病和发展的重要机制之一。临床上部分感音神经性聋的波动性和进行性可能不全是神经细胞本身的凋亡或死亡，而是内耳液体系统的问题。预防或阻止体液系统失常的发生和发展是治疗这一顽症最有希望成功的途径。同理，诊断内耳液体系统健全与否的技术和方法将是非常有吸引力的研究课题。内耳给药、内耳基因治疗和干细胞植入要求应用新的内耳输入系统(delivery system)。这种输入装置曾有用一种肌瓣迷路连接术的方法来尝试，动物实验表明肌瓣有新生血管长入迷路壁。这一实验结果提示，进入内耳内部的入路不一定仅有圆窗膜入路。

幼龄聋儿人工耳蜗植入的效果多数良好的事实表明，脑听觉皮层存在可塑临界期。在临界期内，脑神经元网络在畸变输入信号的介导下，能与畸变输入信号匹配重组，达到产生正常或接近于正常的听觉认知。目前还不清楚，人类脑听觉可塑临界期限确切的上限年龄,也不知道脑听觉可塑活动始于何时，所以尚不能正确确定人工耳蜗在先天性聋儿应在何时植入效果最佳。胎儿？新生儿？1岁或2岁，或2岁以上？以及多大年龄是听觉可塑活动的终末期？脑听觉可塑活动过了终末期，是否有可能让其重起活动？人工耳蜗言语策略(speech strategy)所能提供的是保障言语可懂的语音成分。不论是言语共振峰(或能量峰)提取或连续隔行扫描的处理方式，效果都与语种无关。人工耳蜗已普遍用于全球百余国家，至今还未闻因语种不同而发生效果差异的报道。这说明言语频率代码变为耳蜗神经元位置代码后，只要有效位置代码数量满足脑言语认知所需限量，不论何种言语都可达到一定的可懂水平。利用虚拟电极提高位置代码数量并未获得更高的言语可懂度，但有较好的音乐旋律感。这可能是更密的位置代码使电流刺激所产生的听神经脉冲叠加后的包络线与声波波形更接近。有效位置代码的数量取决于耳蜗螺旋神经元的数量，所以神经元电生物学的进一步深入研究是非常必要的。

面神经炎症或创伤所产生的急性肿胀，及随之而来的神经鞘膜内高压可导致神经纤维结缔组织网架破坏。实施面神经减压术必须早于面神经结缔组织网架破坏或大部分破坏之前。否则，即使实施手术减压，也不能避免神经纤维的再生紊乱结果。尽管这一理论是基于临床经验和神经电生理学观察的基础上，仍是今日针对面神经炎性损伤所作外科处理的主要指南。问题是面神经急性炎症自然消退后仍无面运动恢复迹象，是否还有做外科神经减压的理由。这就是说，病程已超过3周，甚至达半年或一年，面神经鞘膜内是否仍存在高压？动物实验表明，神经Wallerian变性1个月后起始，有大量成纤维细胞增生，并且产生数量不等的胶原纤维。胶原纤维是神经内原来数量很少的成分，一旦大量生成，必然会导致神经鞘膜内高压！这种神经高压有可能导致神经结缔组织网架的间隙闭锁，严重影响再生的神经纤维生长。所以，面神经滞后减退虽不能挽回面神经靶性分配模式，但可提高面神经支配面积，提高运动的完全程度。可惜的是，几乎所有的滞后手术都留有面运动联动和大块动作。这种结局也见于神经移植、面舌下神经或面副神经吻合术中。

目前，评估面运动恢复程度只局限于患侧面肌收缩能力的判定，以评级或打分记录。对面神经的其他特征如表情、模仿和对称等还顾及不到。此外，面神经感觉和腺体分泌运动神经纤维对肌运动神经纤维在再生过程中发生相互纠缠而可能导致错向支配的问题，尚未充分注意到。脑皮质面运动中枢对面神经再生支配性面运动是否存在神经元重组的再塑机制，也是尚未被探索的处女地。

由上可见，细如粉丝的面神经蕴藏着许多有待发现和处理的秘密，是不折不扣让人们去创新的宝库。

听神经瘤必须外科处理的，国外报道仅10%左右患者。约90%患者可带瘤长期生存，而无生命危险之忧。大多数听神经瘤，尤其是直径不足2.0 cm的小听神经瘤多是影像学检查时才被发现。小听神经瘤，尤其是更小的直径不足1.0 cm的听神经瘤很可能不再生长或生长极缓慢，这类患者听力还可长期保持在实用水平。临床医师可以用影像学方法随访监控。但虽如此，为让患者心理释负和避免多次受射线影响，应有一种可查明听神经瘤生长行为的检验方法，这是人们所期待的。

综合上述列举，现代耳外科的发展需要不断创新。创新需要相应的基础研究引为渊源，要与相关学科结合开阔视野，要不断改进或发明新的研究方法和技术以及工具，提高实践能力，通过转化医学途径使研究所得变为现实。

2011-01-05)

(本文编辑 杨美琴)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏(Email:entuem@yahoo.com.cn)