方瑾 钱林荣 潘军燕 陈晓红

·临床交流·

化脓性中耳炎伴真菌感染5例

方瑾 钱林荣 潘军燕 陈晓红

我科收治慢性化脓性中耳炎伴真菌感染患者5例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2004年1月至2008年12月，我科收治的慢性化脓性中耳炎伴真菌感染患者5例，其中男性2例、女性3例；年龄23～68岁。5例均有耳流脓史，脓液有臭味，带血。4例有耳闷胀。5例均有不同程度的听力下降，其中1例全聋；1例轻度传导性聋，平均气骨导差为15 dB；2例中度混合性聋；1例重度混合性聋，气骨导差为25～35 dB。3例伴同侧头胀痛；2例伴眩晕。耳部检查：外耳道可见淡黄色或透明稀脓性分泌物，1例见黄白色豆渣样分泌物；均有鼓膜穿孔，其中紧张部大穿孔3例，后上方穿孔伴肉芽1例，松弛部穿孔1例。瘘管试验阳性2例。CT扫描：硬化型3例，板障型1例，混合型乳突1例。均有骨质破坏吸收：类圆形低密度病灶边有不均匀高密度斑块影(附4页图①)1例；听小骨模糊吸收或部分缺如3例，面神经外膝部骨管破坏1例；迷路瘘管2例，均位于水平半规管外侧(附4页图②)；鼓窦盖骨质破坏1例，窦脑膜角骨质缺损1例。3例患者鼓窦、乳突分泌物细菌培养为白色念珠菌；2例经病理检查证实为曲霉感染，其中1例为胆脂瘤伴曲霉感染。

1.2 方法 5例均在全身麻醉下行开放式乳突改良根治术，其中4例一期行鼓室成形术；另1例未作鼓室成形术系胆脂瘤伴曲霉感染，听力测试提示为全聋。术中观察：2例砧骨长脚吸收，被肉芽组织包裹，听骨链假性连接；1例面神经外膝部骨管破坏；1例锤骨、砧骨均有部分吸收破坏，鼓窦盖部分吸收，硬脑膜裸露；1例胆脂瘤患者术中见骨桥已断，听骨缺如，水平半规管处有胆脂瘤上皮及肉芽组织覆盖，局部瘘管形成，窦脑膜角大块骨质缺损。5例均行开放式乳突轮廓化，磨除外耳道后壁，削低面神经嵴，桥未自然破坏者断“骨桥”， 予彻底清除病灶；仔细去除迷路瘘管或面神经骨管周围肉芽及胆脂瘤上皮，颞肌筋膜修补迷路瘘管或覆盖面神经骨管、脑板缺损处，探查并去除咽鼓管鼓室口阻塞原因。3例行Ⅲ型鼓室成形术、1例行砧、镫骨搭桥，1例未作鼓室成形术，乳突根治腔均用肌骨膜瓣填充。

2 结果

5例中4例3个月内干耳，症状消失，3例听力提高，其中1例听力恢复正常，2例气骨导差缩小15 dB以上。1例术后半年未干耳，新鼓膜再穿孔；予伊曲康唑口服2周，1个月后干耳，患者拒绝做二期鼓膜修补术。1例胆脂瘤患者术前已全聋。此2例听力未改善。所有病例随访1年未见复发。

3 讨论

化脓性中耳炎伴真菌感染多见于机体免疫力低下患者，鼓室、鼓窦及乳突引流不畅，局部pH值降低等因素可促进真菌生长[1]。本文5例均有反复耳流脓史，术中探查上鼓室、鼓窦引流不通畅。易茂君等[2]报道，中耳脓性分泌物培养，真菌感染呈上升趋势，以曲霉多见。本文有2例病理检查证实为曲霉感染。国外有侵袭性曲霉性中耳乳突炎的报道，表现为严重深部耳痛，迷路炎所致重度眩晕、听力缺损，面瘫等[3]。近年国内亦有真菌性中耳乳突炎的报道[1]。但我们认为如非侵袭性真菌感染，有上述继发感染因素，系慢性化脓性中耳乳突炎伴真菌感染。

化脓性中耳炎伴真菌感染的影像学检查可见骨质破坏吸收。本组中有3例听小骨吸收，1例面神经外膝部骨管破坏，2例迷路瘘管，1例鼓窦盖骨质破坏，且与手术所见一致，说明化脓性中耳炎合并真菌感染极易发生骨质破坏。本文2例曲霉感染患者，其中1例为胆脂瘤与曲霉感染并存，术中发现骨质破坏严重。因此胆脂瘤合并曲霉感染者，侵袭性较强， CT示类圆形低密度病灶及高密度斑块影，应引起高度重视。

化脓性中耳炎伴真菌感染的治疗有赖于手术和药物配合[1]。本文5例行开放式乳突改良根治术，彻底清除病灶，疗效较好；1例术后半年未干耳者，予抗真菌药伊曲康唑口服后渐干耳。因此认为，合并真菌感染的中耳乳突炎治疗原则与真菌性鼻窦炎类似，关键是彻底清除病灶、通畅引流，但因根治腔填塞引流不畅、潮湿，术后必要时仍需配合应用抗真菌药。抗真菌药的应用使有些穿孔可自行愈合，避免较大范围的手术探查[4]。对于长期疗效不佳的中耳炎，尤其是伴有骨质破坏者，应考虑手术清除病灶，尽可能缩窄乳突腔[5]。

[1]林昶，易自翔，林勤，等. 霉菌性中耳乳突炎的诊治[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(3)：171.

[2]易茂君，唐旭，曾黎，等.慢性化脓性中耳炎分泌物病原学的研究[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2005，13(3)：133-135.

[3]Van TA，Van RJ. Aspergillus mastoiditis,presenting with unexplained progressive otalgia,in an immunocompetent(older)patient[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2009,266(10):1655-1657.

[4]戴艳红，佘万东，朱文燕,等.慢性中耳炎真菌感染的诊疗分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(1)：11-13.

[5]Ho T,Vrabec JT,Yoo D,et al. Otomycosis: clinical features and treatment implications[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2006,135(5): 787-791.

2010-09-28)

(本文编辑 杨美琴)

浙江省嘉兴学院附属第二医院耳鼻咽喉科 嘉兴 314000

方瑾(Email：drfangjin99@sina.cn)