张琳轶 沈肇萌 郁琪华 张娴 李志国

·临床交流·

玻璃体切割手术中脉络膜出血的临床分析

张琳轶 沈肇萌 郁琪华 张娴 李志国

现将我科收治的6例玻璃体切割手术中脉络膜出血病例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2005年8月至2010年2月，我科行玻璃体切割手术1 040例中有6例(6只眼)术中发生脉络膜出血，发生率0.57%。其中男性4例、女性2例；年龄35～68岁,平均55岁。2例患者有高血压病史；2例有近视史，其中1例高度近视。术前矫正视力光感至0.12,眼压 5～21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术前诊断：4例玻璃体积血，其中2例有外伤史、1例有白内障手术史(超声乳化术时因后囊膜破裂，晶状体核坠入玻璃体)；2例孔源性视网膜脱离(1例为高度近视黄斑白孔)。所有患者术前1 d常规再次行眼科B超检查，无脉络膜出血征象。

1.2 方法 玻璃体切割联合晶状体超声粉碎1例, 玻璃体切割联合晶状体超声乳化2例，单纯玻璃体切割3例。6例患者均在术中表现不同程度的眼球胀痛及烦躁感，眼压不同程度升高。4例术中脉络膜出血局限，暂时关闭伤口，提高灌注液高度，观察数分钟后未见出血增多，予以气液交换，眼内注入硅油。2例术中指测眼压较高，脉络膜出血范围大，术中立即缝合巩膜切口，返送病房。所有患者回病房后全身使用高渗剂脱水降低眼压,使用止血药物防止继发出血,全身抗生素及激素治疗，每天监测控制血压。术后5～15 d行B超检查, 6例患者均提示脉络膜出血。术后随访期间，1例行颞上方播散样光凝，1例行裂孔周围光凝；2例患者分别在第1次术后10 d及12 d再次行玻璃体切割联合硅油术,术中巩膜穿刺口见大量棕色液体溢出。

2 结果

术后随访6～18个月，取硅油为术后4～8个月。矫正视力手动至0.3，眼压5～24 mm Hg。B超检查：4例脉络膜出血吸收，2例脉络膜少量出血。1例取油后再次视网膜脱离。

3 讨论

脉络膜出血是内眼手术最为严重的并发症,往往会导致视力丧失、眼球萎缩。可发生于白内障摘出术、青光眼滤过术、穿透性角膜移植术、玻璃体切割术等内眼手术中。据报道[1]，玻璃体切割术中脉络膜上腔出血发生率为0.17%～1.90%。

脉络膜出血病因不明,多数学者认为与全身及眼局部诸多因素有关,如高血压、心血管疾病、糖尿病、出血体质、高龄、青光眼、高度近视等。脉络膜出血的机制是由于术中眼压突然下降时,睫状后长动脉或后短动脉分支发生破裂,引起脉络膜上腔出血。高血压患者伴随年龄增加,脉络膜血管的不断硬化和脆弱,是促进脉络膜上腔出血发生的原因[2]。本组患者中2例有高血压史，其中1例术中收缩压一直位于较高值(160～180 mm Hg)。所以术前、术中控制血压在安全范围十分重要。外伤及手术也是术中发生脉络膜出血的危险因素。本组患者2例有外伤史，1例有白内障手术史。我们认为外伤及手术导致血管炎性反应加重,血管脆性增加,后睫状血管易发生破裂出血。另外，高度近视患者在玻璃体手术中也容易发生脉络膜出血，本组1例高度近视黄斑裂孔患者，在剥膜时出现脉络膜出血。文献报道，高度近视患者脉络膜毛细血管发生退行性变，易诱发术中脉络膜出血[3]。

本病发病迅猛,如处理不当，可能出现眼内容物脱出，严重者出现眼球萎缩。多数学者认为术中应立即关闭手术切口,后巩膜切开引流脉络膜上腔积血。但本组4例患者术中观察脉络膜出血局限、稳定，且手术基本操作已完成，故术中继续行气液交换后注入硅油。术后随访期间，于裂孔周围堤坝样及分支静脉阻塞象限播散样光凝。2例患者术中出血较多，眼压高，且患者配合较差，反复诉头痛、眼痛，故及时关闭巩膜穿刺口。II期手术后视网膜复位好，但视力预后较差。II期手术的手术时机一般在脉络膜出血后2周左右,此时血凝块已经液化，术中发现巩膜穿刺口放出棕色液体。

笔者总结以下经验：术前需全面体格检查，控制全身高血压等基础疾病。术前根据病情应用镇静药物，解除患者顾虑。尤其是眼外伤患者，因外伤后急性期眼内有不同程度的炎性反应,患者疼痛阈值较低；再次手术刺激后交感神经兴奋，脉搏加快，静脉淤滞会增加受损血管管壁的压力，从而增加发生驱逐性脉络膜上腔出血的危险性[4]。所以对眼外伤患者可酌情行全身麻醉手术，减少术中疼痛刺激，可能在一定程度上能避免脉络膜出血。另外在玻璃体切割术中要防止眼压突然下降，尤其对术前高眼压或高度近视眼患者尤为重要。玻璃体切割术中出现的局限性脉络膜出血，如果术中及时发现，处理得当，手术预后尚满意。对于严重的脉络膜出血，应该及时关闭切口，考虑II期手术，尽可能挽救眼球。

[1]Tabandeh H, Sullivan PM, Smahliuk P，et al. Suprachoroidal hemorrhage during pars plana vitrectomy：risk factors and outcomes[J]. Ophthalmology，1999，106(2):236-242.

[2]王睿,秦莉.脉络膜上腔出血[J].国际眼科杂志, 2005, 5(2): 327-332.

[3]魏文斌，丁晓艳，王景昭.玻璃体切除手术中暴发性脉络膜上腔出血[J].中华眼底病杂志,1995,11(2):110-111.

[4]卢向红,魏文斌.驱逐性脉络膜上腔出血的危险因素和预后分析[J].临床眼科杂志,2005,13(1):76-77.

2010-09-14)

(本文编辑 诸静英)

浙江省宁波市医疗中心李惠利医院眼科 宁波 315041

张琳轶(Email:zhang01linyi@163.com)