刘文祥 杨华 彭涛 何明 谢川

·临床研究·

鼻内镜下鼻泪管阻塞激光疏通术的远期疗效观察

刘文祥 杨华 彭涛＊何明 谢川

目的探讨鼻内镜下鼻泪管阻塞的有效治疗方法。方法用带针芯的泪道套管针按常规泪道插管术，自上泪点插至鼻泪管阻塞处，拔出针芯，输入磷酸钛氧钾激光导光纤维，发射激光，气化疏通泪道。鼻内镜直视下，同期处理引起鼻泪管阻塞的鼻腔、鼻窦原发病变。结果各种原因所致的鼻泪管阻塞139例(158只眼)，其中单纯泪管阻塞96例(107只眼)、慢性泪囊炎33例(39只眼)、泪道置管术后再阻塞10例(12只眼)。一次性手术成功137只眼，治愈率86.7%。结论鼻内镜下激光泪道疏通术治疗鼻泪管阻塞，可同期处理引起鼻泪管阻塞的鼻腔、鼻窦原发疾病。对提高远期疗效有独特优点，方法简便，适应证广，组织损伤小，面部无瘢痕，有推广运用价值。(中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11：39-41)

鼻内镜； 鼻泪管阻塞； 激光疏通

泪道激光疏通术是20世纪90年代运用于治疗鼻泪管阻塞的新方法，具有手术成功率高、简单易行、患者痛苦小、术后不留瘢痕等优点，已在国内外眼科临床推广运用；但由于远期疗效不确定，复发率高，不容易被患者及眼科医师所接受。用鼻内镜技术单纯处理引起鼻泪管阻塞的鼻腔、鼻窦原发病变，也不能彻底解决鼻泪管阻塞。只有先处理鼻腔、鼻窦病变，接着行激光泪道疏通术，二者结合，对提高远期疗效，降低复发率具有重要意义。我科采用鼻内镜下鼻泪管阻塞激光疏通术治疗鼻泪管阻塞139例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2005年9月至2009年5月门诊、住院共收治鼻泪管阻塞患者139例(158只眼)，其中男性17例(21只眼)、女性122例(137只眼)；年龄7～85岁，平均48岁；病程3个月至51年。单纯鼻泪管阻塞96例(107只眼)，慢性泪囊炎33例(39只眼)，泪道置管术后再阻塞10例(12只眼)。术前常规鼻内镜检查,能发现影响泪道生理引流功能的鼻腔、鼻窦明显病变。对鼻内镜下无阳性体征者，详细询问既往有鼻病或鼻部手术史者，酌情行鼻冠状位CT扫描，发现鼻腔、鼻窦隐蔽病变。无鼻病或鼻病史21例；有鼻病或鼻病史118例，其中各种类型鼻炎76例，病理性鼻中隔偏曲15例，各型鼻窦炎27例。鼻源性因素造成的鼻泪管阻塞占84.8%。

1.2 设备与材料 国产磷酸钛氧钾(kalium tilaryl phosphate, KTP)泪道激光治疗机、治疗杯、无菌棉球、一次性5 mL及1 mL注射器、消毒计量金属米尺、泪点扩张器、7号泪道冲洗针、9号空心泪道激光套针、史托斯鼻内镜及全套摄录显示系统、配套手术器械、动力系统等。

1.3 术前准备 术前充分掌握手术适应证，排除影响手术疗效的眼部、眼周急性炎性反应、占位病变及全身疾病。常规冲洗泪道，排除上泪道阻塞病变，确定是单纯鼻泪管阻塞或是慢性泪囊炎。对于慢性泪囊炎患者，术前用新鲜自制术前冲洗液(生理盐水10 mL、0.2%甲硝唑5 mL、庆大霉素8万U、地塞米松5 mg)行上泪道冲洗至无脓性分泌物后再行激光手术[1]。术前3 d常规滴妥布霉素眼液。有鼻病者术侧鼻腔喷雾曲安奈德喷鼻剂，必要时请鼻科、呼吸内科会诊，用药物充分控制单纯性鼻炎、变应性鼻炎、化脓性鼻窦炎等可逆性鼻腔鼻窦病变。对影响泪道生理引流功能的鼻腔、鼻窦不可逆病变，先在鼻内镜下予以处理,如行下鼻甲黏骨膜下剥离术、等离子消融术、鼻中隔偏曲矫正术、鼻窦开放术等，接着行鼻内镜下激光泪道疏通术。

1.4 手术方法 患者仰卧位，以1%丁卡因滴术眼做结膜泪道黏膜表面麻醉，间隔5 min 1次,共2次。用1%丁卡因1 mL做泪道冲洗，并保留其在内起表麻作用，以减轻泪道插管时所引起的疼痛。特别敏感者可用1%利多卡因做滑车下神经及眶下神经麻醉。术侧鼻腔交替喷雾1%麻黄碱、丁卡因，间隙5 min,共3次。泪道扩张器扩张上泪小点，然后用带针芯的泪道探针采用常规泪道插管术[2]的方法，从上泪小点插入至鼻泪管阻塞处，测量套针露出泪小点以上的垂直距离并用黑丝线打结标记。拔出针芯，插入激光导光纤维，以输出功率5～8 W进行连续击射。同时轻轻推进探针，激光发射至阻力消除并有落空感后，抽出导光纤维。再插入针芯，在鼻内镜下清晰可见套针垂直下行于鼻泪管开口处，拔出针芯。用10 mL生理盐水冲洗泪道，确认泪道通畅后，将配好的0.2 mg/mL丝裂霉素C 2 mL注入探针，边注射边缓慢抽出套针到阻塞部位以上2 mm处，再下行探针至下鼻道顶端鼻泪管开口处。留置探针20 min。边退针，边用新鲜自制术后冲洗液(生理盐水10 mL、庆大霉素8万单位、地塞米松5 mg、α-糜蛋白酶5 mg)冲洗泪道。针退至阻塞部位以上2 mm处，再下行套针至鼻泪管开口处。鼻内镜直视下见套针刚退出鼻泪管下口0.5 mm以上，于下鼻道侧壁前中部嵌紧含四环素可的松眼膏的明胶海绵，边退针，边注入加热而不烫(加热的眼膏先滴于手背感温)的四环素可的松眼膏于整个泪道。术后口服抗生素及糖皮质激素3 d。术后第3天抽出明胶海绵，冲洗泪道。鼻腔使用减充血剂和含激素的喷鼻剂[3]，术眼滴妥布霉素或地塞米松眼液。定期鼻腔清理，冲洗泪道。此后每隔5 d冲洗泪道1次，连续3～5次。再嘱患者每半月复查1次，随访半年至1年。对术后冲洗不通畅或通而不畅者可用泪道扩张法扩张泪道后，泪道内注入四环素可的松眼膏，直到痊愈。未愈病例酌情重复激光治疗或做泪囊摘除或泪囊-鼻腔吻合术。

1.5 并发症及处理 鼻内镜下激光泪道疏通术无明显并发症。2例术中假道形成,原因为鼻泪管阻塞部位长或多次探通后探针达到该部位时引导光纤的探针管有可能向较软的正常部位偏斜，因而在空心探针引导光纤时应熟悉泪道探通的正确方向。用力要适当，以刚好达到阻塞处为宜[4]。避免并发症的发生。8例少量鼻出血多为探针损伤鼻黏膜所致，局部滴呋喃西林麻黄碱滴鼻液很快达到止血效果。6例出现泪小点周围水肿，可能是泪道冲洗过多，或因激光输出功率过大，套针未到阻塞部位启动激光产生热烧灼所致。术眼滴妥布霉素或地塞米松眼液，很快恢复正常泪道功能。

1.6 疗效评定标准[5]激光疏通治疗后，无溢泪、溢脓，泪道冲洗通畅无反流1个月以上和(或)连续5次泪道冲洗均通畅为治愈；溢泪症状有不同程度减轻，溢脓症状消失，泪道冲洗鼻咽部有水，仍有部分液体反流为好转；仍溢泪、溢脓，泪道冲洗不通畅为未愈。

2 结果

本组病例一次性治愈137只眼，治愈率86.7%；9只眼(5.6%)好转，总有效率(治愈和有效)为92.4%，未愈12只眼。未愈12只眼于手术半个月后重复激光疏通治疗，其中3只眼经再次激光疏通痊愈。多次激光疏通治疗无效9只眼为70岁以上老年，病史超过10年，因其泪囊扩张、弹性差，泪囊功能迟缓，影响排泪或泪囊黏膜增生、肥厚，劝其做泪囊鼻腔吻合或泪囊摘除术。

3 讨论

鼻泪管阻塞是眼科常见病，虽不严重，但长期溢泪、溢脓给患者带来极大不便，影响生活质量，给内眼手术造成潜在威胁。鼻外径路泪囊-鼻腔吻合术，效果肯定，但手术过程复杂，组织损伤大；改道后的泪液引流于中鼻道，不符合泪液生理引流通道，且颜面留有瘢痕；泪点可能移位，内眦韧带被切断以及眼轮匝肌部分损伤[6]，无法同期处理影响泪液生理引流的鼻腔、鼻窦病变；术后无法彻底清理造孔吻合处血痂、囊泡、新生肉芽等增生组织，影响远期疗效，且单纯鼻泪管阻塞及小泪囊、高龄老年泪囊炎患者无法手术。

鼻内径路激光泪道疏通术意在通过简便、易行的微创手术来重建鼻泪管通道，恢复泪道生理功能。磷酸钛氧钾激光具有很窄的激光脉冲宽度和极高的功率密度，在手术时热扩散效应极小，对组织无明显热效应及凝固作用，周围组织损伤小，易于恢复泪道的管状结构，具有很强的汽化组织能力；穿通组织较浅，切割速度快，使阻塞部位组织汽化成通道而消除鼻泪管腔内阻塞物，恢复泪道通畅。由于基本上无热能造成的焦痂，因此术后反应轻、愈合快，无皮肤切口，不影响美观；局部损伤小，基本不出血；费用低；手术适应证扩大，失败病例可重复治疗；术后不留置义管，既有利于引流，又方便泪道给药，减少继发感染的机会，避免泪道支撑物不良反应。术后在鼻内镜下人为准确阻塞鼻泪管开口，使药物留置于泪道的时间可控，为泪道修复提供时间、空间。四环素可的松眼膏附着于泪道起到抗炎，保护创面，促进黏膜上皮生长，润滑组织，防止粘连作用，从而减少了置义管等引起的异物刺激、炎性反应、肉芽组织增生、拔管后再阻塞等并发症。丝裂霉素C较显著抑制成纤维细胞增生效应，阻止瘢痕形成[7]；庆大霉素具有抗菌，预防感染作用；地塞米松有消炎，消除水肿和抑制瘢痕作用；α-糜蛋白酶有消除血块，保持泪道通畅作用。

鼻腔、鼻窦炎症逆行感染沿鼻泪管开口蔓延到泪道产生阻塞；鼻腔、鼻窦变态反应波及鼻泪管，产生水肿、阻塞，泪道阻塞又加重泪道炎性反应，产生恶性循环，使泪液长流不止，久治不愈。鼻腔、鼻窦疾病也可导致手术失败,术中应同时矫正引起鼻泪管阻塞的各种鼻腔、鼻窦疾病[8]。但同步处理鼻腔、鼻窦病变，可能影响泪道手术。这不仅需要既有娴熟的鼻内镜手术经验，同时需要术者有较高的鼻内外径路泪道手术技巧。本文手术主刀医师是具有上千例泪道手术和鼻内镜手术经验的资深医师，所以同步处理，操作较易，能把同步处理鼻腔、鼻窦病变对泪道手术的影响降到最低。具体影响程度及防范措施尚需更多临床病例做对比、分析、研究和总结。

鼻内镜下处理鼻腔、鼻窦病变，增加患者的经济负担不足总费用的1/3。由于该术式具有远期效果好、面部无瘢痕等优点，同时治疗了鼻患，患者乐意接受，值得推广应用。

鼻泪管阻塞属下泪道病变，在沙眼等感染性眼病引起的上泪道阻塞得到良好控制、变应性鼻炎等呼吸道疾病发病率呈逐年上升的今天，鼻源性因素造成的下泪道阻塞应引起眼科医师的高度重视。国内现状是，眼科医师往往只重视处理泪道阻塞，忽略了同期发现并处理鼻源性因素对泪道手术疗效的重要作用。本文中涉及的患者均为慢性，鼻泪管阻塞时间长，仅治疗鼻源性疾病后不可能彻底解决鼻泪管阻塞。只有激光泪道疏通结合，同时处理造成鼻泪管阻塞的鼻腔、鼻窦原发疾病以及术后药物(激素、抗生素、缩血管药物)的综合治疗[9]，才能达到标本兼治，获得可靠的远期疗效。

人体排泪过程中，约70%泪液流入下泪小管，其余流经上泪小管，经泪囊、鼻泪管流入鼻腔[10]。对上泪道无病变鼻泪管阻塞的激光泪道疏通术，激光套针从上泪小点进针可保证承担主要导泪功能的下泪小点、泪小管无机械及激光损伤，对提高远期疗效，防止新的阻塞具有重要意义。

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2010-08-11)

(本文编辑 诸静英)

Long-termtherapeuticeffectofendoscopiclaserdeoppilationonnasolacrimalductobstruction

LIUWen-xiang,YANGHua,PENGTao＊,HEMing,XIEChuan.DepartmentofOphthalmology,People’sHospitalofGaopingDistrict,Nanchong637100,China

Corresponding author：YANG Hua，Email: yh819@yeah.net

ObjectiveTo observe the endoscopic surgery for the treatment of nasolacrimal duct obstruction.MethodsConventional method of lacrimal passage was used firstly, the needle set with core needle was then inserted into the nasallacrimal duct obstruction site and the needle core was pulled out with KTP laser optical fiber being put in. The laser light was send out and the nasolacrimal duct was dredged by vaporization. During the same period, the primary lesion in paranasal sinuses and nasal cavity was treated under transnasal endoscopy.ResultsIn 139 cases (158 eyes) with nasolacrimal duct obstruction, 96 cases (107 eyes) was duct obstruction, 33 cases (39 eyes) was chronic dacryocystitis, 7 cases (9 eyes) was obstruction after dacryocystorhinostomy. One hundred and thirty-seven patients were cured successfully at one time with the cure rate being 86.7%.ConclusionsLasertubation in treating the nasolacrimal duct obstruction under transnasal endoscopy could simultaneously deal with the nasal cavity and the primary diseases of paranasal sinuses, which was useful for improving the long-term effect. It was a simple and microinvasive method with direct approach and clear view and could be applied in clinic. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:39-41)

Transnasal endoscopy； Nasolacrimal duct obstruction； Laser deoppilation

四川省南充市高坪区人民医院眼科 南充 637100

＊四川省南充市中心医院耳鼻喉科 南充 637000

杨华(Email:yh819@yeah.net)