王家伟 刘向 苏颖丹

·病例报告·

翼状胬肉术后巩膜融解2例

王家伟 刘向 苏颖丹

资料患者1男性，72岁。因右眼长膜状物30余年，视物不清5年入住我科，无高血压、糖尿病史，无外伤史。眼部检查鼻侧结膜充血、肥厚，侵及角膜约6 mm。完善检查后在局部麻醉下行翼状胬肉切除联合生物羊膜移植术，暴露鼻侧巩膜3 mm，暴露处用生物羊膜覆盖。术后予以妥布霉素地塞米松滴眼液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液、氧氟沙星眼膏及非甾体类滴眼液交替使用。术后第3天复诊时发现巩膜面干燥，生物羊膜与巩膜游离；1周后切缘处开始出现融解、羊膜脱落，巩膜表面出现灰白色坏死物质。患者2女性，61岁。因右眼长膜状物10余年来我科就诊，无高血压、糖尿病史，无外伤史，风湿性关节炎病史40余年。入院后处理同患者1。眼部检查鼻侧结膜充血、肥厚，侵及角膜约4 mm。出院后因患者依从性差，2周后才第1次门诊复诊。检查发现巩膜面干瘪、变薄，表面有灰白色坏死物质，范围约为4 mm ×4 mm。角巩缘明显变薄，可透见其下的葡萄膜组织。两例患者术前均已做血、尿生化检查，排除全身手术禁忌；做裂隙灯、眼底等眼部常规检查，并均行泪液分泌试验、泪膜破裂时间，以排除闭睑不全、角结膜炎性反应或溃疡、干眼症等手术禁忌。两例患者均未见明显手术禁忌。手术均由同一手术者在显微镜下操作完成，术中未使用丝裂霉素C等抗代谢药物，并可以排除过度烧灼、暴露过度等。

两例患者均于发现巩膜融解时停用妥布霉素地塞米松滴眼液，改以妥布霉素滴眼液及重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液交替使用。清除巩膜坏死组织并送病理科行细菌、真菌培养，结果均未见微生物生长。清除坏死物质后行自体结膜覆盖术，术后均发现移植结膜生长不良；遂予以0.5%环孢素滴眼液滴眼，第1周每隔2～3 h 1次，第2周融解范围得到控制后减为6次/d，第3周减为4次/d，之后每周减1次，持续滴用1个月。两例患者在滴用环孢素滴眼液后，干瘪的巩膜面明显湿润，溶解范围未见继续扩大。1周后暴露巩膜浅层出现血管，边缘可见新生血管长入，周围可见球结膜上皮沿暴露的巩膜面爬行。2周后可见新生血管范围扩大，并逐渐爬行到角膜缘。1个月后结膜组织填满巩膜缺损区，巩膜外观平整。2个月后患者2胬肉复发，有新生血管长入角膜，患者1未见复发。两例患者均随访半年。

讨论翼状胬肉术后巩膜融解是巩膜细胞及细胞外基质破坏的过程，少见，但是后果严重。曾有因巩膜穿孔继发眼内感染而需要摘除眼球的教训。所以需要每个眼科医师予以充分重视，避免出现严重后果。

巩膜融解的原因较多，自身免疫反应或超敏反应被认为是其中一项重要原因，其他因素包括术中丝裂霉素过量使用、术后长期应用糖皮质激素、过度烧灼或组织切除过多等[1]。两例患者细菌、真菌培养结果均为阴性，可排除感染性巩膜坏死可能。另外，两例患者术后虽有巩膜融解但无明显自身免疫反应，均无诉眼痛、视物改变，病变区血管无闭塞，可基本排除坏死型巩膜炎可能。综合考虑为自身巩膜免疫反应或超敏反应引起的巩膜融解，两例患者在予以环孢素滴眼液滴眼后好转也印证了局部可能存在异常自身免疫反应。

鉴于巩膜融解可能带来的灾难性后果，对所有翼状胬肉术后患者都应做好随访工作，特别对伴有全身免疫系统疾病的病人，如风湿性关节炎，更要特别小心。回顾此两例病例，我们发现一旦出现巩膜融解，不应急于行结膜覆盖或羊膜移植，一方面巩膜融解局部缺血、缺氧，植片不能生长；另一方面植片有可能导致更强烈的免疫反应，反而会加重巩膜融解坏死。 如发生巩膜融解，建议早期应用环孢素滴眼液，应用时注意密切随访，根据病情调整滴眼次数。环孢素滴眼液已被证明安全、有效，局部滴用可明显减轻异常免疫反应，促进眼表修复[2]。要避免因术者粗鲁操作引发的巩膜溶解，尽量在显微镜下仔细切除病变组织，减少损伤健康组织。术后要叮嘱患者务必复诊，早期可予以促进眼表修复眼水，待角膜上皮修复后再予以含激素类滴眼液。

[1]李竑，刘德申，李华秀.翼状胬肉切除角膜缘重建术后无菌性巩膜融解[J].中国实用眼科杂志，2005，23(6)：630-632.

[2]吴爱红，王炳亮，裴森.环孢素在治疗重症干眼中的作用[J].国际眼科杂志，2009，9(2)：389-390.

2010-08-23)

(本文编辑 诸静英)

试题9.答案：D。牵牛花综合征视网膜血管动静脉难以分辨，视网膜血管造影时间延迟，但无明显渗漏。

试题10.答案：D。Fuchs虹膜异色性葡萄膜眼前房反应较轻，虹膜后粘连少见，常规无需使用睫状肌麻痹剂。

广东省佛山市禅城区中心医院眼科 佛山 528000

王家伟(Email:saintly_jingwei@163.com)