梁海英 宋新德 胡兵 王慎玉 刘玲 刘为冬 陈健

无症状性心力衰竭患者临床诊断和药物干预的研究

梁海英 宋新德 胡兵 王慎玉 刘玲 刘为冬 陈健

目的探讨早期识别心力衰竭危险人群，给予临床评估、药物干预，为减缓或中止心衰进程，减少致残率、致死率提供依据。方法回顾性调查高血压、糖尿病、血脂异常等心衰易患因素150例(A组);陈旧性心肌梗死、瓣膜性心脏病、扩张型心肌病患者、左室射血分数(LVEF)小于40%、无心衰临床表现150例(B组)，随机分为干预治疗组各120例(A1、B1组)和非干预治疗组各30例(A2、B2组)，干预治疗组联合应用ACEI/ARB/BB或CCB、利尿剂等;同时口服肠溶阿司匹林、他汀类药，观察指标:如血压、心率、心电图相关指标(左室肥厚、低电压等)、动态心电图相关指标、超声心动图相关指标(EF、LV收缩/舒张末内径等)、血脂指标、血糖、NT-proBNP等。结果随访3年，对接受药物干预和未接受药物的无症状心衰患者上述指标的对比，药物干预后心衰发生率降低28.3%(P＜0.019)，心衰恶化致死降低41.9%(P＜0.032)。结论多重心血管危险因素综合管理，无症状性心力衰竭患者早期接受神经内分泌抑制剂的联合应用可显著降低发生症状性心衰及其相关死亡的风险。

无症状性心力衰竭;诊断;药物干预

心力衰竭(心衰)是各种心血管疾病发展的最后阶段，具有很高的致残率和病死率。心衰作为一种进展性疾病，从无症状到出现临床症状需历经长达十多年的心衰事件链，本研究的目的是探讨早期识别心力衰竭危险人群，给予临床评估、药物干预，为减缓或中止心衰进程，减少致残率、致死率提供依据，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选择2008年01月至2010年12月我院内科门诊和社区健康普查确诊的高血压、糖尿病、血脂异常等心衰易患因素150例患者作为A期心衰组(简称A组)，年龄60～89(75.5±7.4)岁，其中男99例，女51例;应用超声心动图测定左室射血分数(LVEF)小于40%、无心衰临床表现的陈旧性心肌梗死、瓣膜性心脏病、扩张型心肌病150例患者作为B期心衰组(简称B组)，年龄62～91(76.7±8.6)岁，其中男87例，女63例。

1.2 调查方法及内容回顾性调查入选病例，病历记录，设立统一调查表，内容包括与心衰有关的因素14项，分别为:性别、年龄、原发疾病、血压达标、合并感染、合并高脂血症、合并糖尿病、合并高尿酸血症、肾功不全、左室肥厚、长期卧床、吸烟、房颤、高血压病史时间等。

A组中随机分为干预治疗组120例(A1组)和非干预治疗组30例(A2组)。A2组患者作为对照组。对A1组中的高血压患者，按照国内外高血压处理指南的推荐意见，分别根据是否合并其他降压强适应证，给予单药或联合降压药物治疗，并分别使每个患者血压达标，选择应用的降压药物包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)、β-受体阻断剂、钙通道阻断剂(CCB)和噻嗪类利尿剂(D);对A1组中的糖尿病患者按照国内外糖尿病处理指南的推荐意见，分别给降糖药物治疗，使每个患者的血糖达标;对A1组中的血脂异常患者，按照国内外血脂异常处理指南的推荐意见，分别应用他汀类药物治疗，使每个患者的血脂达标;A1组中若同时存在两种或三种疾病时，分别给予相应的抗高血压、降血糖和降血脂的联合治疗。

B组中随机分为干预治疗组120例(B1组)和非干预治疗组30例(B2组)。B2组患者作为对照组。对B1组中不同疾病患者存在的不同危险因素进行相应干预治疗外，对陈旧性心肌梗死患者按照国内外冠心病临床处理指南的推荐意见，给予标准药物治疗包括阿司匹林、β-受体阻断剂、他汀类调脂药和肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI或ARB);对瓣膜性心脏病和扩张型心肌病患者按照国内外慢性心衰处理指南的推荐意见，分别给予抗心室重构药物治疗包括ACEI或ARB和β-受体阻断剂。

1.3 全部患者均进行超声心动图检查和随访。应用ACUSONAntares超声心动图仪，探头位于胸骨左缘第三肋间，选取左室长轴切面，应用M-型超声心动图技术和Teich法测定左室射血分数(LVEF)。每个患者在研究开始前1 d、研究开始后3个月、6个月、1年、2年和研究结束时(3年)分别进行超声心动图检查共6次。

出现症状性心力衰竭(C期和D期)的判定标准为:整个研究过程中患者出现劳累型呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难和/或液体潴留(包括下肢水肿和肺部湿性啰音)和(或)乏力。

1.4 统计学方法所有资料均采用SPSS 13.0统计学软件包进行数据处理，计量资料用均数±标准差(±s)表示，两组比较应用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 药物干预治疗组与非干预治疗组比较

2.1 对300例无症状性心力衰竭(包括A期和B期)患者完成严格随访，240例接受神经内分泌抑制剂的联合应用，发生症状性心力衰竭(C期和D期)47例(19.5%)，拒绝应用药物干预治疗60例，发生心衰43例(71.7%)，药物干预后心衰发生率降低28.3%(※P＜0.019)。

2.2 症状性心力衰竭(C期和D期)患者按照国内外成人心衰诊断与临床处理指南的推荐意见接受神经内分泌抑制剂的联合应用，因心衰恶化致死11例(23.4%)，未应用药物干预治疗组因心衰恶化致死25例(58.1%)，药物干预后心衰恶化致死降低41.9%(△P＜0.032)。

3 讨论

无症状性左室收缩功能不全(LVSD)作为心衰及心血管死亡事件的前兆，是重要的健康问题。老年人、男性及有冠心病、高血压和糖尿病的患者是发展成无症状性LVSD的高危人群。临床无症状、但确实存在左室肥厚和(或)左室功能受损的B期心衰患者是发展为有症状心衰的高危人群。尽管存在高风险，许多患者除有明显运动受限外，不认为自己有心衰症状，不去医院检查，被发现和接受治疗的可能性非常小。研究表明，成年人群中无症状性左室收缩功能不全(LVSD)的发生率为3%～6%，超过一半的LVSD患者(34%～92%)是无症状的。心衰是LVSD持续发展的最终结局，最初表现为心肌损伤，之后为神经激素介导的重构，主要表现为左室心腔扩大、室壁增厚、并伴随心肌纤维化。左室形状趋于球形的变化导致舒张末容积增加，收缩功能减退(LVEF降低)，心室顺应性降低。即使没有心肌的进一步损害，这些重构过程仍然持续存在，并导致左室容积持续增加以及收缩功能进一步减退。这些结构恶化进展最终导致心衰症状的产生;ACEI和β-受体阻滞剂都能限制无症状性LVSD向心衰的进展，并降低住院率和死亡率［1］。本研究结果显示无症状性心力衰竭(包括A期和B期)患者早期给予肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂(ACEI/ARB)或阻滞交感神经系统的药物(β受体阻滞剂)，症状性心力衰竭(C期和D期)发生率降低28.3%(P＜0.019)，心衰恶化致死降低41.9%(P＜0.032)，与有关报道相符［2］。治疗潜在或伴发疾病如高血压、糖尿病也能减缓心衰的进展［3］。在随访中发现，高血压伴左室肥厚的患者病残事件远远高于不伴左室肥厚者。降压药物血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂与β-受体阻滞剂，均有相似的降压效果及靶器官保护作用。积极有效的血压控制及重视左室肥厚的逆转是减少心力衰竭的关键。合并糖尿病患者发生心力衰竭的危险性明显增高，综合干预2型糖尿病(T2 dM)患者所存在的各种心血管危险因素可以显著改善患者预后［4］。高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素，并存血脂异常时其发生心血管事件的危险性进一步增高。对于已经发生动脉粥样硬化性心血管疾病患者，无论其血脂水平如何，均应予以他汀治疗［5］。对于无症状性LVSD的高危人群采用筛查程序，早期识别哪些患者接受药物干预后会受益。检测高危患者血浆NT-proBNP水平，对于NT-proBNP升高患者再进一步做超声心动图检查。通过筛查及诊断，无症状性LVSD患者能够早期接受适当的药物治疗，改善临床预后，降低致残率及死亡率，并减少向症状性心衰的进展。把稳定的心衰患者管在社区、家庭病房，探索一个适合中国国情的心衰管理模式，早期干预心衰危险人群，真正做到心衰的一级预防。

［1］胡大一，马长生.心脏病学实践2007规范化治疗.北京:人民卫生出版社，2007，355-360．

［2］方圻.β受体阻滞剂用于充血性心力衰竭的治疗．中华心血管杂志，1999，27(6):470-477．

［3］中华医学会心血管病学分会．中华心血管病杂志编辑委员会.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识．中华心血管病杂志，2007，35:90-97．

［4］胡大一.糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识.中华高血压杂志，2010，17(12):19．

［5］中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志，2007，35:390-413．

255040山东省淄博市第七人民医院内科(梁海英胡兵王慎玉刘玲刘为冬陈健);淄博市第八人民医院内科(宋新德)