徐康清 杨李轩 陈慕瑶 卲华 张涛

磷酸肌酸钠对颅脑手术患者术后早期认知功能障碍的影响

徐康清 杨李轩 陈慕瑶 卲华 张涛

目的观察麻醉诱导前应用磷酸肌酸钠对颅脑手术患者术后早期认知功能的影响。方法

选择全麻下行择期颅脑手术患者50例，随机分为磷酸肌酸钠组和对照组，每组25例。磷酸肌酸钠组在麻醉诱导前10 min静脉注射磷酸肌酸钠1.0 g，对照组则给予等容积生理盐水，麻醉诱导后持续微泵注射瑞芬太尼及吸入七氟烷、泵注顺苯璜酸阿曲库铵维持麻醉和肌松。分别在术前1 d及术后48 h进行神经心理学评估并采用简易智力量表行认知功能测定，以及观察两组术后第1、2、3天血酸性钙结合蛋白(S-100β)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平变化。结果两组患者术前MMSE评分组间差异无统计学意义(P＞0.05)，磷酸肌酸钠组和对照组术后48 h MMSE评分≤23分的患者分别有2例(8%)和11例(44%)，两组术后认知功能障碍发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。术后第2、3 d，磷酸肌酸钠组血清S-100β、NSE水平明显低于对照组(P＜0.05)。结论麻醉诱导前静脉注射磷酸肌酸钠可避免脑细胞损伤进一步加重，减少颅脑手术患者术后早期认知功能障碍的发生率。

磷酸肌酸钠;颅脑手术;术后;认知障碍

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指手术后出现定向、思维、记忆、注意力等认知能力的改变［1］。尽管目前其发生机制尚不清楚，但已有研究表明颅脑手术是引起POCD的高危因素［2］。麻醉药物的使用和手术的因素常导致术中低血压，低灌注产生脑细胞缺血缺氧导致能量代谢障碍，在开颅手术后早期，术后认知功能障碍的发生率可达20%～52%［3］。磷酸肌酸(Creatine phosphate，CP)是参与细胞能量代谢的重要物质之一，在机体能量不足的情况下迅速供能，具有保护重要脏器作用［4］。本文观察麻醉诱导前应用磷酸肌酸钠对颅脑手术患者术后早期认知功能的影响，探讨提高开颅手术的安全性，目前国内有关的研究未见报道。

1 材料和方法

1.1 材料入选标准:选择年龄16～65岁，体重35～75 kg，ASAⅡ～Ⅲ级，拟在全麻下行择期颅脑肿瘤手术的患者;排除标准:简易智力量表得分≤23分;受教育＜9年;肝性脑病;患有心理疾病;服用镇静剂、抗抑郁药、酗酒;因其他原因无法交流合作者。本研究共入选50例患者，其中男27例，女23例，颞叶肿瘤20例，顶叶及额叶肿瘤分别为12和18例，随机分为磷酸肌酸钠组(25例)和对照组(25例)，两组患者资料见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法磷酸肌酸钠组在麻醉诱导前10 min按说明书静脉注射磷酸肌酸钠(商品名唯嘉能，海口奇力制药有限公司生产)1.0 mg，对照组则给予等容积生理盐水。两组患者均以丙泊酚(2 mg/kg)、芬太尼(3 μg/kg)、顺苯璜酸阿曲库铵(0.15 mg/kg)诱导。插管成功后接麻醉呼吸机，设定呼吸参数:潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～14次/min，维持呼气末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg。术中持续吸入2%～2.5%七氟烷，并持续微量泵注瑞芬太尼以维持麻醉。术中维持血压降低不超过基础值30%，根据手术操作持续泵注顺苯璜酸阿曲库铵。气管导管拔管指征:呼之患者能睁眼，自主呼吸18次/min以上，潮气量在6 ml/kg以上，呼吸空气5 min后脉搏氧饱和度(SpO2)＞95%，呼气末二氧化碳分压＜45 mm Hg，吞咽反射部分恢复，吸痰后拔除气管导管。

1.2.2 观察指标于术前1 d及术后48 h以简易智力量表(mini-mental state examination，MMSE)行认知功能测定［4］，所有患者的评定均由同一名医师完成，MMSE评分≤23分为患者存在认知功能障碍。记录两组手术、麻醉时间及出血量，以及术后第1、2、3天分别采用酶联免疫分析法、放射免疫分析法检测血酸性钙结合蛋白(S-100β)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)的水平变化。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况两组患者性别、年龄、体质量、受教育年限等差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者各观察指标比较

2.2.1 手术、麻醉时间及出血量磷酸肌酸钠组手术、麻醉时间分别为(263.4±68.8)、(324±82.4)min，对照组为(256.4±70.2)、(310.4±72.7)min，组间差异无统计学意义(P＞0.05);磷酸肌酸钠组出血量为(350.3±69.7)ml，对照组为(367.8±73.6)ml，组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2.2 MMSE评分磷酸肌酸钠组术前MMSE评分为(28.8 ±2.4)分，对照组为(27.7±2.0)分，两组患者差异无统计学意义(P＞0.05)，磷酸肌酸钠组和对照组术后48 h MMSE评分≤23分的患者分别有2例(8%)和11例(44%)，两组术后认知功能障碍发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2.3 血清S-100β、NSE水平术后第1、2、3天，磷酸肌酸钠组血清S-100β、NSE水平明显低于对照组(均P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后血清S-100β、NSE水平的变化(±s，n=25)

表2 两组患者术后血清S-100β、NSE水平的变化(±s，n=25)

注:组间比较，*P＜0.05

组别S-100β(μg/L)术前术后1 d术后2 d术后3 dP值NSE(μg/L)术前术后1 d术后2 d术后3 dP值磷酸肌酸钠组0.56±0.191.42±0.364.45±2.17*2.23±1.09*0.003410.45±4.5717.7±4.0129.6±5.57*12.8±3.13* 420.0045 0.0067对照组0.59±0.241.39±0.518.96±3.255.73±2.460.00129.89±4.2818.4±4.3244.91±9.2825.13±6.

3 讨论

术后认知功能障碍通常表现为精神错乱、焦虑、人格改变、社交能力和技巧及记忆受损，严重时可致患者社会活动、工作及生活自理能力降低或丧失。颅内肿瘤病变患者因颅内高压、脑血流量减少、对缺氧敏感及对麻醉药物代谢能力降低等因素，患者由于受到麻醉、手术创伤大、缺血缺氧、再灌注损伤复杂因素的影响，常导致中枢神经系统并发症POCD的发生。缺血缺氧通过颈动脉体化学感受器，使脑干血管收缩中枢兴奋，交感神经传出纤维的活性增强，内源性儿茶酚胺分泌增多，引起室性心律失常甚至室颤或停搏［5］，从而增加手术风险。

磷酸肌酸是ATP的贮存和转运形式，在CPK同工酶的作用下通过“CP穿梭”机制来实现细胞内能量传递。正常情况下，脑细胞内氧与ATP贮量不多，一旦发生缺血缺氧，便迅速从有氧代谢转为无氧代谢，ATP生成减少，细胞内高能磷酸盐含量下降，尤以磷酸肌酸最为显著，术中长时间缺氧缺血可导致磷酸肌酸接近耗竭［6-7］，导致ATP含量下降使脑细胞能量代谢障碍，更易引发POCD［8］。S-100β主要存在于神经胶质细胞，参与神经细胞的生长、分化、代谢调节。当脑损害时，血脑屏障破坏，受损的神经胶质细胞释放入血的S-100β是迄今最能反映脑损伤程度的特异性蛋白，已成为判断和评估脑损害的特异性指标［9-10］。NSE是烯醇化酶的一种同工酶，是糖酵解途径中的关键酶，特异性的定位于神经元神经内分泌细胞中，脑损伤时神经细胞崩解，血脑屏障破坏，该酶进入脑脊液和血液中，血液和脑脊液中NSE水平的升高与神经元损伤程度正相关［11］，可作为衡量脑损害指标。本研究发现磷酸肌酸钠组患者血清S-100β及NSE水平在术后第2，3天明显低于对照组(P＜0.05)，表明脑损伤明显减轻，术后48 h MMSE评分≤23分的患者中磷酸肌酸钠组有2例(8%)而对照组11例(44%)，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。可见磷酸肌酸钠具有维护脑细胞结构及血脑屏障的完整性，对缺氧缺血性及再灌注损伤性脑损害有明显的保护作用，提高神经细胞的抗缺氧能力，加速脑细胞膜的修复，降低血清S-100β、NSE水平而达到脑保护作用，从而减少颅脑手术患者术后早期认知功能障碍的发生率。

因此，颅脑手术患者麻醉诱导前予磷酸肌酸钠作为能量储备，能防止脑细胞缺氧缺血后细胞高能磷酸的水平降低，避免脑细胞损伤进一步加重，减少颅脑手术患者术后早期认知功能障碍的发生率，有助于提高手术安全。由于患者住院时间所限，我们未能随访远期认知功能变化情况，磷酸肌酸钠对颅脑手术患者术后长时间(如3～6个月)的精神功能的影响尚有待进一步的研究。

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Effects of creatine phosphate on cognitive dysfunction darly after neurosurgery in patients

XU Kang-qing，YANG Li-xuan，CHEN Mu-yao，et al．Department of Anesthesiology，First Affiliated Hospital，SUN Yat-sen University，Guangzhou 510080，China

ObjectiveTo observe the effects of Creatine Phosphate on cognitive dysfunction early after neurosurgery in patients under general anesthesia.Methods50 patients scheduled for selective neurosurgery were randomly divided into two groups:Creatine Phosphate group(25 patients)and control group(25 patients). The formmer were given 1.0 g of Creatine Phosphate introvenously 10 minutes before induction，and the latter were given the same-volume saline instead.Anesthesia was maintained with Remifentanil intravenous injection continually，Sevoflurane inhalation and supplemented with intravenous pump-injection of Cisatracurium.All patients were tested with a neuropsychological test，mini-mental state examination，preoperatively and 48 h postoperatively.The levels of serum S-100β，NSE were measured at 1，2，3 day after operation.ResultsNo significant difference was found in height，weight，sex，and education level between two groups(P＞0.05).There were no significant difference in the score of MMSE between Creatine Phosphate group and control group pre-operatively(P＞0.05).The incidence of postoperative cognitive dysfunction in Creatine Phosphate group and control group was 8%and 44%，which was significantly different(P＜0.05).Compared with control group，the levels of serum S-100β，NSE in Creatine phosphate group were obviously lower at 2，3 day postoperatively(P＜0.05).ConclusionPreoperative administration of Creatine Phosphate would avoid the neural injury and reduce the incidence of cognitive dysfunction early after neurosurgery in patients．

Creatine phosphate;Neurosurgery;Postoperative cognitive dysfunction

510080广州，中山大学附属第一医院麻醉科(徐康清陈慕瑶卲华张涛)，经外科(杨李轩)

杨李轩