董静毅 樊友凌 梁健华 黄政通 程平瑞

不同负荷剂量吗啡对布托啡诺硬膜外术后镇痛效果的影响

董静毅 樊友凌 梁健华 黄政通 程平瑞

目的观察术后不同负荷剂量吗啡对布托啡诺硬膜外镇痛效果的影响。方法择期腹式全子宫切除手术患者120例(ASAⅠ～Ⅱ)，随机分成4组，每组30例，吗啡负荷剂量分别为A组:0.5 mg，B组:1.0 mg，C组:1.5 mg，D组:2.0 mg。镇痛泵混合液采用0.2%罗哌卡因+布托啡诺8 mg+托烷司琼10 mg+生理盐水至100 ml，分别记录各组术后各时点VAS评分及追加按压次数，电子镇痛泵PCA泵中自动记录进药量，并记录不良反应。结果B、C组VAS评分明显低于A、D组(P＜0.05);B、C组用药量量差异无统计学意义(P＞0.05);4组患者不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。结论

布托啡诺行硬膜外镇痛时吗啡负荷剂量为1.0 mg、1.5 mg的镇痛效果比其负荷剂量为0.5 mg、2.0 mg时效果好，但不良反应的发生无差别。

吗啡;布托啡诺;硬膜外镇痛

布托啡诺是合成的阿片受体激动-拮抗药物，主要通过激动κ受体，对μ受体有部分的激动和拮抗作用，对δ受体的活性很低，现广泛用于术后硬膜外镇痛［2］。有研究认为布托啡诺复合吗啡用于剖宫产术后硬膜外镇痛，效果确切，不良反应小［3］，但吗啡和布托啡诺之间的量效关系尚不清楚。本研究旨在观察不同负荷剂量吗啡对布托啡诺术后硬膜外自控镇痛效果和不良反应的影响，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料择期120例ASAⅠ～Ⅱ腹式全子宫切除手术患者120例，随机将患者分为四组，各30人，A组:吗啡0.5 mg，B组:1.0 mg，C组:1.5 mg，D组:2.0 mg。入选标准:年龄30～60岁;体重指数≤20 kg/m2;无药物过敏史;无阿片类药物滥用史;无高血压病、糖尿病史。4组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法术前30 min常规肌内注射阿托品0.5 mg。入手术室后，以L2-3行腰硬联合阻滞麻醉，腰麻用药为0.5%布比卡因2.5 ml，向头端置管，阻滞平面控制在T6以下，效果未完善者于硬外管追加2%利多卡因5～10 ml，术中效果欠佳需静脉辅助用药者排除在外。

1.3 镇痛方法120例患者手术至缝筋膜时给予负荷剂量，0.2%罗哌卡因5 ml+吗啡，根据吗啡的量随机分配病例，A组:吗啡0.5 mg，B组:1.0 mg，C组:1.5 mg，D组:2.0 mg。镇痛泵混合液采用0.2%罗哌卡因+布托啡诺8 mg(江苏恒瑞医药股份有限公司生产批号国药准字H20020454)+托烷司琼10 mg+生理盐水至100 ml，予以负荷剂量后观察15 min后接上电子镇痛泵行持续硬膜外镇痛，持续输注速率为2 ml/ h，PCA追加剂量为2 ml，锁定时间为15 min。

1.4 观察指标①监测患者血压、心率、脉搏氧饱和度，记录48 hPCA镇痛药物用量，观察2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h患者头晕、头痛、恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制与皮肤瘙痒等不良反应发生情况。②采用疼痛视觉模拟评分(VAS):0分为基本无痛，10分为剧痛，＜3分为良好，3～4分为基本满意，≥5分为差。

1.5 统计学方法用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1一般情况4组患者麻醉用药与手术时间差异无统计学意义(P＞0.05);无一例因镇痛不良改用其他镇痛方法、低血压等排除本次研究。

2.2 镇痛效果在术后2 h、4 h4组VAS评分差异无统计学意义，而术后6～48段，B、C组VAS评分明显降低(P＜0.05)。各时段内，B、C组VAS评分均达到镇痛良好(见表1)。

2.3 不良反应发生情况头晕发生分别为A组6例，B组8例，C组6例，D组8例;恶心呕吐分别为A组3例B组1例C组1例，D组2例;瘙痒分别为A组1例，B组1例，C组2例，D组3例。组间比较差异无显著性(见表2)。

表1 4组患者不同时段VAS评分比较(n=30)

表2 各组患者不良反应的发生情况(n=30)

3 讨论

吗啡为阿片受体激动药，通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激动中枢神经阿片受体(μ、κ和δ型)而产生强镇痛作用，由其是持续性钝痛效果更强，因此应用于术后镇痛效果显著［1］。但吗啡可出现多种不良反应，特别是血压下降、头晕头痛、恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、便秘、尿潴留与皮肤瘙痒等［1］。

酒石酸布托啡诺是混合性阿片受体激动-拮抗药，一方面通过部分激动脊髓上水平μ受体发挥镇痛作用，同时拮抗之而产生较少的呼吸抑制和生理依赖性，加之脊髓上κ受体活化后的镇静及镇痛都明显较单纯的脊髓上水平的μ受体活化后镇痛为优，因此布托啡诺有吗啡相似的镇痛活性，同时很少呼吸抑制，少有恶心和呕吐，无精神样作用，不产生围术期遗忘［4］。以小剂量吗啡为负荷剂量，布托啡诺维持行硬膜外镇痛可以发挥两者的术后镇痛作用，而且可以消除术后吗啡引起的不良反应。

本研究采用不同负荷剂量吗啡联合布托啡诺与用于硬膜外自控镇痛(PCSA)，比较其镇痛效果和不良反应。结果显示，在6、12、24和48 h时B、C组的镇痛效果优于A、D组，差异有显著性，吗啡负荷剂量为1.0 mg、1.5 mg的镇痛效果比其负荷剂量为0.5 mg、2.0 mg时效果好，表明镇痛效果并不随吗啡负荷剂量的增加而相应增加。但不良反应四组之间无统计学意义，可能的原因是吗啡的用量小，但四组中头晕、嗜睡的发生率较高，与布托啡诺引起的不良反应相关［5］。

因此，1.0 mg、1.5 mg负荷剂量的吗啡与布托啡诺行硬膜外镇痛时镇痛效果良好，增加吗啡剂量并不能增强镇痛效果。不良反应的发生率与吗啡的负荷剂量关系不大。

［1］刘俊杰，赵俊．现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1998:322-323．

［2］张重，郭曲练，赵媛，等.硬膜外泵入布托啡诺复合小剂量氯胺酮用于妇科患者术后镇痛.临床麻醉学杂志，2008，24(7):577-579．

［3］丁洁岚，张新民，邱国美，等.布托啡诺联合吗啡在剖宫产术后硬膜外镇痛中的应用.医药导报，2008，27(3);305-306．

［4］Sung Y-F，Weinstein MS，Ghani GA.Balanced anesthesia:A comparison of butorphanol and morphine.South Med J，1984，77: 180-182．

［5］Hoffert MJ，Couch JR，Diamond S，et al．Transnasalcc Butorphanol in the treatmen of acute migraine Hcadathe，1995，35:65-69．

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