石春生 翟鑫鼎

55例老年单侧髋关节置换术的麻醉效果评价

石春生 翟鑫鼎

目的评价在老年单侧髋关节置换术中采用腰丛神经阻滞复合浅全麻的麻醉效果及对患者血流动力学的影响。方法选择55例ASAⅡ～Ⅲ级行髋关节置换术的老年患者，55例患者围术期均行抗凝治疗。先行右颈内静脉穿刺，连续监测中心静脉压(CVP)，再行腰丛神经阻滞麻醉。在充分的表面麻醉和全麻诱导后行气管插管，观察患者血压(NIBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、CVP变化及术毕苏醒时间。结果55例患者术中及术毕拔管时血压及心率保持在腰丛神经阻滞后水平(P＞0.05)，而明显低于入室血压和心率(P＜0.05)，术中CVP明显高于入室水平(P＜0.05)，SPO2保持在97%～99%左右，术毕清醒时间为5～10 min。结论老年髋关节置换术采用腰丛神经阻滞复合浅全麻，术中血流动力学平稳，术毕清醒时间短。

老年;髋关节置换术;麻醉

髋关节置换术大部分为老年人，患者常合并有其他系统疾病，围术期常需要抗凝治疗以预防血栓形成。椎管内麻醉不适宜此类患者，单纯全麻需要足够的麻醉深度以消除术中应激反应。常使患者血流动力学有较大波动，对患者的生理干扰较大，术后静脉镇痛对关节手术效果不够理想。我院自2007年9月至2010年9月间共计有55例应用腰丛神经阻滞复合浅全麻用于老年髋关节置换术，术后均采用腰丛镇痛，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料ASA分级Ⅱ～Ⅲ级的老年患者55例，年龄在80～89岁之间，其中30例为男性，25例为女性，合并慢性阻塞性肺部疾病、肺心病8例，高血压病25例，高血压合并冠心病13例，糖尿病9例，术前肺部感染已得到控制，血压、血糖控制在接近正常水平。

1.2 麻醉方法患者入室后开放外周静脉，由于疼痛患者大都表现为血压升高，心率加快，原有高血压患者血压会更高。在搬动患者前均给予咪达唑仑1 mg，苏芬太尼10 μg以充分镇静、镇痛，常规吸氧(4 L/min)。在局麻下行右颈内静脉穿刺，在连续CVP监测下给予一定程度的扩容，以神经刺激仪定位行患侧腰丛神经阻滞麻醉，给予1%利多卡因20 ml，0.5%罗派卡因20 ml，共计40 ml。以2%利多卡因行环甲膜穿刺，以1%地卡因行舌根部、咽后壁及声门部喷雾麻醉，表面麻醉生效后静脉注入顺式阿曲库胺10 mg，静脉缓慢注入依托咪酯0.15 mg/kg(入室后已给予咪达唑仑1 mg和苏芬太尼10 μg)待患者意识消失和肌肉松弛后插入带有术中可注入表面麻醉剂的气管导管，术中以瑞芬太尼复合依托咪酯行麻醉维持，用药量是单纯全麻用药量的1/3～1/2左右。术中植入骨水泥前给予多巴胺2 mg以抵消骨水泥的血压下降，于手术结束前10～15 min停药，停药前自气管导管注入表面麻醉剂以减少清醒时气管导管的刺激。待患者完全清醒后拔管送入病房。

1.3 观察指标心电图、脉搏、血压、心率、脉搏血氧饱和度。取入室镇静、镇痛后、腰丛阻滞后、术中、术毕的收缩压、心率、脉搏血氧饱和度与术前相比较，取术中、术毕的中心静脉压与术前相比较。

1.4 统计学方法用SPSS 10.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者入室后由于患侧疼痛，一般都有不同程度的血压升高和心率加快，镇静、镇痛后、腰丛神经阻滞后、术中、术毕清醒时、拔管后的血压、心率与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05)。而给予镇痛镇静后的血压和心率各时间点之间比较无统计学意义(P＞0.05)。各时间点的脉搏血氧饱和度无明显变化。术中、术毕清醒时、拔管后的中心静脉压与腰丛阻滞前相比差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 55例患者入室后的血压、心率、脉搏血氧饱和度、中心静脉压

3 讨论

老年是指因年龄增长而致周身器官功能减退和组织细胞退行性变的阶段，80岁以上的老人尤为明显，是麻醉的高危对象。老年患者常常合并有其他系统疾病，麻醉方法应尽可能采取对老年患者生理干扰轻微的麻醉方法。静脉血栓形成是老年患者的好发并发症，尤以髋关节手术后为常见。有报道下肢深静脉血栓形成在腰麻后的发病率40%，全麻发生率为76.2%，为此围术期抗凝治疗非常重要［1，2］。老年人的交感神经功能比较脆弱，交感肾上腺系统组织亦呈消耗及纤维性变。80岁时肾上腺重量较年轻者减少15%，无论在静息或应激反应时血浆内肾上腺素及去甲肾上腺素浓度均较年轻者为高，可高达2～4倍，但由于受体功能减退，因此并无交感亢进表现。外源性儿茶酚胺的效应也可能因此而减退［3］。若采用椎管内麻醉可能造成血流动力学的很大波动，而且由于围术期需抗凝治疗，也存在术后发生硬模外血肿的可能。本组病例采用腰丛神经阻滞，对老年患者的血流动力学影响轻微［4］，单纯采用腰丛阻滞麻醉，其效果大都不完善［5］，故本组病例采用腰丛阻滞复合浅全麻方法既可以完全消除手术应激反应，又可以控制气道，以消除侧卧位时气道管理困难的因素。

本组病例的全麻必须满足以下要求:①麻醉诱导平稳，避免心血管功能的过分抑制或兴奋;②保持呼吸道通畅及充分的氧供;③保持血流动力学不受或少受抑制;④保持手术所需的最浅的麻醉深度;⑤手术后麻醉的恢复迅速，尽可能避免术后并发症的发生。本组病例在全麻插管前行充分的表面麻醉，麻醉诱导平稳［6］，插管时及插管后血流动力学无明显改变。在停药前再行一次表面麻醉，使拔管时更平稳，由于患者处于浅全麻状态，故苏醒迅速。

本组病例麻醉期间及术后应防止血液浓缩，使血细胞压积保持在40%左右为宜。手术麻醉期间的一定程度的血液稀释可减少术后栓塞及血栓发生。本组病例采用在连续CVP监测下完成一定程度的扩容，既避免了容量不足和麻醉药的扩血管作用而引起的血流动力学波动，又避免了容量过大而使心脏超负荷。

［1］谢荣.麻醉学.第3版.北京:科学出版社，1994:626．

［2］Mckenzie，PJ，Wishart HX，Gray I，et al.1985，Effects of anesthetic technique on deep vein thrombosis．A comparasion of subarachnoid and general anesthesia．Br J Anaesth，57:853．

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［6］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2006:1454．

The anesthetic effect and evaluation of 55 elderly patients in unilateral hip replacement

SHI Chun-sheng，ZHAI Xin-ding．Department of Anesthesiology，Beijing Miyun Hospital Affiliated to Yanjing Medical College，Capital Medical University，Beijing 101500，China

ObjectiveTo evaluate the anesthetic effect of elderly patients during unilateral hip replacement in the lumbar plexus block combined with light general anesthesia and effect of hemodynamic on patients.MethodsSelect 55 elderly patients of ASAⅡ～Ⅲgrade in hip replacement and preoperative anticoagulant therapy were performed.Right jugular vein puncture under local anesthesia and continuous monitoring of central venous pressure(CVP)and lumber plexus block were performed in order.Tracheal intubation was performed after full surface anesthesia and induction of general anesthesia.Continuous monitoring of blood pressure (BP)、heart rate(HR)pulse oxygen saturation(SPO2)，CVP and recovery time after operation were observed. Results55 patients'BP and HR during operation and after extubation maintained stability in comparison with lumbar plexus block(P＞0.05)，lower than the level of the patients'BP and HR when the patients entered operating room(P＜0.05).CVP during operation were higher than the level of entering operating room(P＜0.05) .SPO2maintained at 97%～99%.recovery time was for 5～10 minutes.ConclusionElderly hip replacement are performed in lumbar plexus block combined with light general anesthesia.intraoperative hemodynamic is stable and the time of recovery was short．

Elderly;hip arthroplasty;anesthesia

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