火英明 陆芝敏 潘秋贤 张素芬

鼻用糖皮质激素与激光照射治疗变应性鼻炎

火英明 陆芝敏 潘秋贤 张素芬

目的评价鼻用糖皮质激素治疗变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的临床疗效，评价低强度激光照射治疗变应性鼻炎的疗效及安全性。方法全部119例AR患者分为两组。治疗组63例采用鼻内应用糖皮质激素(布地奈德鼻喷雾剂)喷鼻，每日早晨鼻腔喷药1次，每次每侧2喷，持续用药4周;对照组56例采用低强度激光鼻腔照射治疗，每日鼻腔照射治疗20 min，每周5次，连续4周。比较2组治疗前、治疗后的症状积分变化和临床疗效。结果治疗组治疗前症状积分(8．3±2．2)，治疗后症状积分(2．5±1．3)，差异有统计学意义(P＜0．05);对照组治疗前症状积分(8．0±2．3)，治疗后症状积分(3．2±1．5)，差异有统计学意义(P＜0．05);治疗组与对照组比较差异无统计学意义(χ2=1．08，P＞0．05)。结论对变应性鼻炎患者进行低强度激光鼻腔照射治疗是一种安全、有效的治疗方法;鼻内应用糖皮质激素是变应性鼻炎的推荐疗法，低强度激光鼻腔照射治疗可作为辅助治疗。

鼻炎，变应性;鼻用糖皮质激素;低强度激光;皮肤点刺试验

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)在人群发病率高达10%～25%［1］。AR临床表现有鼻塞、流鼻涕、鼻痒、打喷嚏以及嗅觉功能障碍等。它还可以导致或并发鼻窦炎、咽炎、中耳炎、气管和支气管炎、哮喘和眼结膜炎等，并可影响患者的睡眠、发音功能、面部发育以及生活质量等［2］。我们对AR患者采用鼻内应用糖皮质激素与低强度激光照射治疗，取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入病例收集2006年6月至2009年6月在我院就诊的AR患者，①症状、体征符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会(2004年，兰州)变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案［1］的诊断标准;②年龄≥7岁;③变应原皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)有一种或一种以上阳性(SPT变应原诊断试剂盒由浙江我武生物科技有限公司提供)。

1.1.2 排除标准①近2周有急性上呼吸道感染史;②有鼻腔鼻窦手术史;③近2周口服抗过敏药或鼻用糖皮质激素;④妊娠或哺乳期妇女。

全部119例AR患者分为两组，治疗组63例，男38例，女25例，年龄8～52岁，平均(24．6±8．5)岁，病程2个月至20年;对照组56例，男32例，女24例，年龄7～48岁，平均(22．3±7．7)岁，病程1个月至15年。两组在年龄、性别、病程方面差异无统计学意义。

AR患者治疗前、治疗后进行症状评分。症状评分标准［1］，见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组鼻内应用布地奈德鼻喷雾剂(阿斯利康无锡公司生产，0．64 μg/喷120喷)，具体方法为每日早晨鼻腔喷药1次，每次每侧鼻腔2喷，持续用药4周。

1.2.2 对照组采用武汉产SPLCT-1030 d型氦氖激光治疗仪，波长632．8nm，光纤输出功率15 mW。治疗时让患者双手各持1支激光光纤输出头，对准鼻孔直接照射双侧鼻腔黏膜20 min，1次/d，每周5次，连续4周。

1.3疗效评定标准［1］根据症状记分评定疗效，积分下降指数(SSRI)=(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分，SSRI≥66%为显效，SSRI介于65%～26%为有效，SSRI≤25%为无效。

1.4 统计学处理采用SPSS13．0统计软件对数据进行统计学处理。数据如符合正态分布，以±s表示，两组间均数的比较采用t检验。两组间率的比较采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前、治疗后症状分级记分比较治疗组在治疗前、治疗后症状分级记分方面差异有统计学意义(P＜0．05);对照组在治疗前、治疗后症状分级记分方面差异有统计学意义(P＜0．05)。见表2。

表2 二组AR患者治疗前、治疗后的症状分级记分(±s)

表2 二组AR患者治疗前、治疗后的症状分级记分(±s)

(P＜0．05)

组别例数治疗前症状分级记分治疗后症状分级记分治疗组568．0±2．33．2±1．5 638．3±2．22．5±1．3对照组

2.2 治疗组与对照组临床疗效比较治疗组与对照组比较(χ2=1．079，v=2，P值介于0．50和0．25，两组比较P＞ 0．05)，治疗组与对照组在治疗常年变应性鼻炎临床疗效上差异无统计学意义，见表3。

表3 两组治疗常年变应性鼻炎临床疗效比较(%)

3 讨论

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的病因及病理生理机制复杂，其发生与遗传、环境因素、精神因素、地域因素、免疫功能紊乱等有关［3］。一般认为，AR属于Ⅰ型变态反应，特异性个体接触过敏原后由IgE介导的多种炎性介质释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病［1］。

2008 版WHO“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”(allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA)［4］及中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会2009年武夷山会议制定的“变应性鼻炎诊断和治疗指南”均建议对AR进行综合而系统的治疗。应用标准化的特异性变应原皮下注射进行特异性免疫治疗，以及口服和(或)鼻内应用糖皮质激素、抗组胺药等非特异性药物治疗，仍然是变应性鼻炎的主要治疗方法［1，4，5，6］。ARIA考虑免疫治疗对变应原标准化和临床操作的要求较高，需在设施完备的医疗中心，由接受过系统专业培训的医护人员选用注册的标准化抗原产品进行免疫治疗;免疫治疗疗程长达2年以上，起效慢，免疫治疗过程中有潜在诱发过敏性休克、哮喘等全身不良反应，致使绝多数患者无法选择该治疗方法。

皮质类固醇是目前治疗AR的一线药物。鼻腔内使用皮质类固醇能够阻断炎症过程的多个环节，具有抗炎、抗过敏和减少渗出的作用，减轻黏膜炎性反应。鼻腔内使用糖皮质类固醇，通过减轻肥大细胞和嗜酸性粒细胞对鼻黏膜上皮的浸润，影响花生四烯酸的代谢、减少炎症介质的生成和释放、抑制细胞因子的效应等起到治疗效果。鼻腔内使用皮质类固醇能够阻断炎症过程的多个环节，又有较高的安全性，其有如下特点［7］:①广泛的抗炎和免疫调节作用强，对所有症状均有效;②偶然发生鼻腔结痴，干燥和少量鼻出血的副反应;③鼻黏膜与胃肠道相比，鼻黏膜对药物的代谢十分微弱;④鼻黏膜对提高药物的生物利用度好。

糖皮质激素药物可对内分泌系统产生影响，总体来看，短期(数周)推荐剂量的鼻用糖皮质激素对儿童生长发育和下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)轴没有显著影响。3～11岁儿童的生长发育主要受内分泌系统，特别是生长激素调节;外源性糖皮质激素，特别是全身应用(口服或静脉)可影响下丘脑脉冲式分泌生长激素，从而对儿童生长产生影响［8］。有些家长往往担心鼻内糖皮质激素药物对儿童、青少年生长发育可能的影响，往往限制了儿童、青少年AR患者对糖皮质激素的正常合理使用。

氦氖激光器是耳鼻喉科常用的激光器之一，低能量氮氖激光具有热、光化学、电磁场和生物学刺激作用。低能量激光可使人体细胞电量和排列改变，激发其生物活性，促进局部血液循环，促进炎症水肿的吸收。氦氖激光可增强机体吞噬细胞的活性，增强免疫球蛋白的浓度，调节机体的免疫功能，降低鼻腔内副交感神经兴奋，降低鼻黏膜超敏，进而减少炎症介质的释放。由于低能量激光照射有较好的免疫调节作用，且目前尚未发现有副作用，因而在临床上已用于多种免疫疾病，特别是某些变应性炎症的治疗及辅助治疗［9］。低能量氮氖激光透过照射鼻黏膜血管和血液，红光光子作用在细胞膜的光子受体，兴奋细胞内GS蛋白，使cAMP升高，阻止介质释放而起到抗过敏作用。我们观察到AR患者经过激光治疗后打喷嚏、鼻痒、清涕及鼻塞等过敏症状改善明显。低能量激光作用于生物组织，没有残留，不会造成生物组织损伤，对机体无任何伤害。

氦氖激光器治疗特点:①辐射光纤可置于鼻腔，直接照射鼻腔黏膜组织，深度易控制，不影响鼻腔黏膜和纤毛系统的正常功能;②对局部组织无损伤，无出血;③操作简单，易掌握，老人、小孩均容易接受;④治疗中需注意勿直接照射双眼，避免激光对角膜和眼底的损伤。因此对高血压、冠心病、甲状腺功能亢进、糖尿病等基础疾病的成年AR患者，以及不配合鼻喷剂治疗的患儿，激光鼻腔黏膜照射治疗是值得推荐的治疗方法。

总之，目前鼻内糖皮质激素药物治疗是变应性鼻炎的推荐疗法;低强度激光鼻腔照射安全可靠舒适，从小儿到老人均可耐受，值得临床推广;对于皮质类固醇类药物影响儿童、青少年生长发育的隐忧，我们建议鼻内糖皮质激素类药物在AR发作期短期使用;尤其对儿童、青少年AR患者，采用低强度激光鼻腔照射可以减少鼻内糖皮质激素药物的吸入剂量，达到满意的临床疗效。

［1］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会．中华医学会耳鼻咽喉科学分会．变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案(2004年，兰州)．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40:166-167．

［2］黄子真，张革华，赵耕，等．变应性鼻炎患者生活质量研究．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45:450-454．

［3］马静，任颜鑫，隋军，等．变应性鼻炎发病机制研究进展．医学综述，2008，14:1205-1208．

［4］Bousquet J，Khaltaev N，Cruz AA，et al．Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008 update(in collaboration with the Word Health Organization，GA2LEN and AllerGen)Allergy，2008，63 Suppl 86:8-160．

［5］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组．中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组．变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009年，武夷山)．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44: 977-978．

［6］程雷，李华斌．变应性鼻炎的特异性免疫治疗．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43:73-76．

［7］张罗，顾之燕．鼻用皮质类固醇安全性相关问题的研究进展．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40:552-556．

［8］张罗，韩德民．儿童变应性鼻炎．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45:525-528．

［9］杨在富，杨景庚，高光煌．低能量激光免疫调节作用研究进展．中华理疗杂志，2001，24:244-247．

表1 变应性鼻炎症状评分标准注:*1次连续喷嚏个数，△每日擤鼻次数

火英明Email:huoyingmingent@126．com

分级记分喷嚏*流涕△鼻塞鼻痒1分3～5≤4难忍有意识吸气时感觉间断2分6～105～9间歇性或交互性蚁行感，但可忍受3分≥11≥10几乎全天用口呼吸蚁行感，

200241上海市闵行区吴泾医院耳鼻喉科(火英明陆芝敏潘秋贤)，理疗科(张素芬)